BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor :………………………………………

Pada hari …………… tanggal ………. Bulan ……………… Tahun ………. di BPJS Kesehatan
Cabang Biak Numfor, yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

II. Nama : .....................................................................

Jabatan : .....................................................................
Alamat : BPJS Kesehatan Cabang Biak Numfor
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Pihak PERTAMA telah mengajukan klaim ……………………….. bulan pelayanan

…………………………. Tahun ……….... Sebanyak …………... kasus kepada Pihak KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Klaim ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Biak, ……………………………………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala FKTP BPJS Kesehatan Cabang Biak Numfor

.............................. .................................................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor :………………………………………

Pada hari Selasa tanggal 26 Bulan Maret Tahun 2019 di BPJS Kesehatan Kabupaten
Kepulauan Yapen, yang bertanda tangan di bawah ini :

III. Nama : .....................................................................

Jabatan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

IV. Nama : Rima Dasanita

Jabatan : Verifikator Penjaminan Manfaat Kabupaten Kepulauan Yapen
Alamat : BPJS Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Pihak PERTAMA telah mengajukan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama bulan pelayanan
Januari Tahun 2019 sebanyak …………... kasus kepada Pihak KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Klaim ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serui, 26 Maret 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Poskes 17.10.06 BPJS Kesehatan Kabupaten Kepulauan Yapen

.............................. Rima Dasanita

NPP 08373