PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HIBALA
Alamat: Jl. Sigolong-golong Desa Eho, Kec. Hibala, Kab. Nias Selatan
Email: pkmhibala@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS HIBALA
NOMOR: ......................................

TENTANG

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS HIBALA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS HIBALA,

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keamanan dan keselamatan pasien dan

petugas perlu dilakukan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
kegiatan pelayanan di Puskesmas Hibala;
b. Bahwa berdasarkan pernyataan huruf a di atas, pelaporan insiden
keselamatan pasien perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Hibala;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HIBALA TENTANG

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN UPTD
PUSKESMAS HIBALA.

Kesatu : Pelaporan insiden keselamatan pasien harus mengikuti panduan yang

tersedia di puskesmas dan berdasarkan standar operasional prosedur yang
tersedia.
Kedua : Pelaporan insiden keselamatan pasien sekurang-kurangnya setahun sekali
kepada pengelola program keselamatan puskesmas.
Ketiga : Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien yang dimaksud pada
diktum kedua sebagaimana terlampir dalam lampiran surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perubahan apabila terdapat kekeliruan pada penetapan ini.

Ditetapkan di : Hibala
pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
HIBALA,

ERISMAN HONDRO, SKM

NIP. 19770315 200502 1 003
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Hibala
Tentang Formulir Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
Nomor :
Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HIBALA
Alamat: Jl. Sigolong-golong Desa Eho, Kec. Hibala, Kab. Nias Selatan
Email: pkmhibala@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A. Data Pasien
Nama : .........................................................................................
No RM :..........................................................................................
Umur : .....................Bulan ................... Tahun
Jenis kelamin : €Laki-laki €Perempuan
Penanggung biaya pasien : € Pribadi €BPJS €Lain-lain
Tanggal masuk : ..................................... Jam : .....................

B. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden :
Tanggal : ............................................... Jam : ....................................................
2. Insiden : ......................................................................................................................
3. Kronologis insiden
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Jenis insiden* :

€ Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

€ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

€ Kejadian Tidak Cedera (KTC)

€ KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden* :

€ Karyawan
 € Pasien

€ Keluarga/pendamping pasien

€ Pengunjung

€ Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

€ Pasien

€ Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)

7. Insiden menyangkut pasien :

€ Pasien rawat jalan

€ Pasien rawat inap

€ Pasien UGD

€ Pasien persalinan

€ Lain-lain ...............................................................................................(sebutkan)

8. Tempat insiden
Lokasi kejadian ..........................................................................................(sebutkan)
9. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................................(sebutkan)
10. Akibat insiden terhadap pasien* :

€ Kematian

€ Cedera berat

€ Cedera sedang

€ Cedera ringan

€ Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 € Tim : terdiri dari : ..................

€ Dokter

€ Perawat

€ Petugas lainnya ....................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit lain*?

€ Ya € Tidak
Apabila “Ya”, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Langkah dan tindakan apa yang telah diambil pada unit tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................ Penerima Laporan : .............................
...

Paraf : ................................ Paraf : .............................

...

Tgl Terima : ................................ Tgl Lapor : .............................

...

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor):

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*) pilih satu jawaban