Nomor : 004/MIRANTI/SP/VII/2019

Lampiran : 1 (Satu Berkas)

Perihal : Permohonan Uji Laik Hygiene Sanitasi

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di
Cianjur

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AAN ROHANIAH

Umur : 54 Tahun
No KTP : 3203286107640001
Alamat : Kp. Baru Puncak RT 005 RW 001 Desa Ciloto
Kec. Cipanas Kab. Cianjur Propinsi Jawa Barat
.
Pengajuan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi, adapun :
Nama Perusahaan : .........................................................................................
Alamat Perusahaan :
.......................................................................................... .
.........................................................................................

Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan

Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi sebagai berikut :
1. KTP permohonan yang berlaku
2. Denah bangunan
3. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab

Sertifikat/piagam kursus Hygiene Sanitasi

a. Pengusaha
b. Karyawan

Demikian permohonan kami dengan harapan Bapak/Ibu dapat meluluskan untuk

memberikan Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi yang kami kelola.
Cianjur, .............................. 2019
Pemohon
(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB
Nomor : .........................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................
Umur : .................. Tahun
No KTP : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

Bertindak sebagai penanggung jawab Laik Hygiene Sanitasi dari :

Nama Perusahaan : ......................................................................................

Alamat Perusahaan : ......................................................................................
......................................................................................

Surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan berkas permohonan Sertifikasi Laik
Hygiene Sanitasi, dan oleh karna nya saya siap bertanggung jawab atas nama perusahaan dan
akan melaksanakan Laik Hygiene Sanitasi sesuai SOP yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Cianjur, ............................... 2019
Pemohon

Materai 6000

(.............................................)
 BERITA ACARA KELAIKAN FISIK
Nomor : /APJI-KAB.CIANJUR/ /2019

Pada hari ini Jum’at tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah
dilakukan penelitian uji kelaikan fisik higiene sanitasi jasaboga dengan Formulir 3 terhadap :

Nama perusahaan : .....................................................................

Golongan : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Jasaboga dari Asosiasi Perusahaan Jasaboga Indonesia
(APJI) Cabang Kabupaten Cianjur.

Hasil Pemeriksa Fisik Persyaratan Higiene Sanitasi, mendapat nilai : ...........................

(...........................................................................................), Kesimpulan dinyatakan,
Layak/Belum Layak*) untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 11 Januari 2019

Petugas Pemeriksa Jasaboga

...........................................................
1. Mohammad Fajri Fauzi S.Par.

..................................................

2. Hj. Dinda Afrida Nurafni S.pd, M.Pd

.......................................................

3. Yeti Supriati

*) Coret yang tidak perlu

 Cianjur, ............................... 2019

Nomor : /APJI-KAB.CIANJUR/ /2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur Perihal : Rekomendasi Laik Higiene Sanitasi
Di
Jasaboga
Jl. Prof. Mohammad Yamin No.8, Solokpandan,
Kec. Cianjur, Kabupaten Cianjur, Jawa Barat Berdasarkan Permenkes NOMOR
43214, 1096/MENKES/PER/VI/2011 tentang
Persyaratan Higiene Sanitasi Jasaboga, telah dilaksanakan Evaluasi Administrasi dan Uji Kelaikan
Fisik Untuk sertifikat laik higiene sanitasi jasaboga bagi Perusahaan yang diselenggarakan oleh
Asosiasi Perusahaan Jasaboga Indonesi (APJI) Cabang Kabupaten Cianjur pada tanggal 11, bulan
Januari, tahun 2019 dan sesuai dengan Berita Acara Uji Kelaikan Fisik Nomor : 05/APJI-
KAB.CIANJUR/I/2019.

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama Jasaboga : .................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

....................................................................................................

Nama Pemilik : .................................................................................................

Golongan Jasaboga : .................................................................................................

Dinyatakan Lulus / Tidak Lulus *) Evaluasi Administrasi dan Uji Kelaikan Fisik Untuk sertifikat laik higiene
sanitasi jasaboga dengan alasan seperti terlampir.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DEWAN PIMPINAN CABANG

ASOSIASI PERUSAHAAN JASABOGA INDONESIA
KABUPATEN CIANJUR
Ketua, Sekretaris,

Hj. Neneng Rusmini Moch. Hanafi Akbar