SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAISAL MURSYID
Alamat : JALAN IMAM BONJOL 55-56A RT.22 PAMUSIAN TARAKAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 6473021612780009

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan : IMAM BONJOL
Kelurahan : PAMUSIAN
Kecamatan : TARAKAN TENGAH
Kota : TARAKAN
Satuan : 65 M2

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual
belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

2. Apabila dalam proses pengukuran ada pihak-pihak yang berkeberatan/klaim terhadap tanah tersebut,
maka saya sebagai pemohon.pemilik tidak keberatan apabila dari kantor Pertanahan Kota Tarakan
menghentikan proses pengukuran tersebut sampai dengan adanya proses penyelesaian yang akan di
tuangkan kedalam Berita Acara Kesepakatan.
3. Bersedia membayar Biaya Pengukuran kembali/Biaya Operasional Lapangan apabila dalam
pelaksanaan pengukuran ini terdapat hambatan/sengketa dan lain-lain yang mengakibatkan terhentinya
pengukuran.
4. Apabila setelah pelaksanaan pengukuran dari Kantor Pertanahan terdapat kekurangan luas, saya
menerima hasil ukuran tersebut.

Tarakan 22 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

FAISAL MURSYID