Contact Person : No. Pendaftaran : …………..

Nama : …………………….. Tanggal : …………………...

No. Telp/HP: ……………… (Di isi oleh petugas)

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Tarakan, ........................................

Kepada Yth. Lampiran

: 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Terpadu Satu Pintu
di-
TARAKAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................................................
...........................................................Telp. ...............................................
Kel. ............................................ Kec. ......................................................
Kota/Kab .......................................... Prov. ..............................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan :
a. Izin Baru
b. Daftar Ulang Izin : No. ...................................................... Tanggal .......................................
c. Lain-lain : ...................................................................................................................

KETERANGAN USAHA
1. Nama Perusahaan : ...................................................................................................................
2. Alamat Perusahaan : ...................................................................................................................
...........................................................Telp. ...............................................
Kel. ............................................... Kec. ...................................................
Kota/Kab .......................................... Prov. ..............................................
3. Bentuk Usaha : ...................................................................................................................
4. NPWP : ...................................................................................................................
5. No. Akte Pendirian/
Perubahan : ...................................................................................................................
6. Penanggung Jawab : ...................................................................................................................
7. Jabatan : ...................................................................................................................
8. Bidang Usaha Pariwisata*
: ...................................................................................................................
Jenis Usaha/Sub Jenis*
: .................................................../ ..............................................................
9. Nama Usaha : ...................................................................................................................
10. Lokasi Usaha Pariwisata : ...................................................................................................................
: Kel. ................................................Kec. ...................................................
: Telp. ............................................
11. Izin Gangguan : No. ....................................................... Tanggal ......................................
12. Dokumen Pengelolaan
Lingkungan : No. ....................................................... Tanggal ......................................
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami sampaikan untuk dapat diproses lebih
lanjut.

Tarakan, ..............................................
Pemohon
Materai Rp.6000

(.........................................)
Keterangan : *) Diisi dengan Bidang Usaha, Jenis Usaha dan Sub Jenis Usaha yang sesuai :

1. Bidang Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis pengelolaan :
a. Pengelolaan pemandian air panas alami
b. Pengelolaan Gua
c. Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keraton, prasasti, petilasan dan bangunan kuno
d. Pengelolaan museum
e. Pengelolaan permukiman dan / atau lingkungan adat
f. Pengelolaan obyek ziarah

2. Bidang Usaha Kawasan Wisata

3. Bidang Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha :

a. Angkutan Jalan Wisata
b. Angkutan Kereta Api Wisata
c. Angkutan Sungai dan Danau Wisata
d. Angkutan Laut Domestik Wisata
e. Angkutan Laut International Wisata
: .........unit, dengan kapasitas .........
: .........unit, dengan kapasitas .........
: .........unit, dengan kapasitas .........
: .........unit, dengan kapasitas .........
: .........unit, dengan kapasitas .........

4. Bidang Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha :

a. Biro Perjalanan Wisata
b. Agen Perjalanan Wisata

5. Bidang Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha :

a. Restoran, jumlah kursi : ............. buah
b. Rumah Makan, jumlah kursi : ............. buah
Sub-Jenis : 1) Kantin, jumlah kursi : ............. buah
2) Warung Makan, jumlah kursi : ............. buah
3) Depot, jumlah kursi : ............. buah
c. Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi : ............. buah
d. Kedai Minum, jumlah kursi : ............. buah
Sub-Jenis : 1) Warung Kopi, jumlah kursi : ............. buah
e. Kafe, jumlah kursi : ............. buah
Sub-Jenis : 1) Coffe Shop, jumlah kursi : ............. buah
f. Pusat Makanan, jumlah stand : ............. buah
g. Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack : ............./ bulan

6. Bidang Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :

a. Hotel, dengan sub-jenis : d. Villa
1) Hotel Bintang e. Pondok Wisata
2) Hotel Non-Bintang f. Akomodasi lain, sub jenis :
b. Bumi Perkemahan 1) Motel
c. Persinggahan Karavan 2) Losmen, Penginapan
3) Akomodasi lain yang ditetapkan Walikota

7. Bidang Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha :

a. Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis : c. Arena Permainan
1) Lapangan Golf d. Hiburan Malam, dengan sub-jenis :
2) Rumah Bilyard 1) Kelab Malam
3) Gelanggang Renang 2) Diskotik
4) Lapangan Tenis 3) Pub
5) Gelanggang bowling e. Panti Pijat
6) Pusat Kebugaran Jasmani f. Taman Rekreasi dengan sub-jenis :
7) Lapangan/Gelanggang olah raga lainnya 1) Taman Rekreasi
b. Gelanggang Seni, dengan sub-jenis : 2) Taman Bertema
1) Sanggar Seni g. Karaoke
2) Galeri Seni h. Jasa Impreasariat/Promotor
3) Gedung Pertunjukan Seni
4) Gedung Film atau Bioskop
5) Studio Musik, rekaman dan Foto
8. Bidang Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran.
9. Bidang Usaha Jasa Informasi Pariwisata.
10. Bidang Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.
11. Bidang Usaha Jasa Pramuwisata.

12. Bidang Usaha Wisata Tirta, jenis usaha :

a. Wisata Bahari, sub jenis : b. Wisata Sungai, Danau dan Waduk, sub jenis :
1) Wisata Selam 1) Wisata arung jeram
2) Wisata Perahu Layar 2) Wisata dayung
3) Wisata memancing
4) Wisata selancar
5) Dermaga bahari

13. Bidang Usaha Solus Per Aqua (SPA), jenis usaha :

a. SPA
b. Salon Kecantikan
c. SPA dan Salon Kecantikan
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id
TANDA TERIMA BERKAS
(TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA)

Telah diterima berkas permohonan dari :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri :

BARU / PERUBAHAN
1. Mengisi Formulir Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (Ada / Belum)
2. Foto copy KTP Pemohon/Penanggungjawab Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Foto copy IMB dan Izin Gangguan (Ada / Belum)
4. Foto copy akta pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari (Ada / Belum)
Depkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV /
Akta Pendirian Pusat untuk cabang)
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Ada / Belum)
6. Profil Usaha Pariwisata (Ada / Belum)
7. Foto copy Dokumen Lingkungan (SPPL/UPL/UKL/AMDAL) (Ada / Belum)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Khusus Jasa Makanan dan Minuman) (Ada / Belum)
9. Rekomendasi dari Asosiasi atau Lembaga yang Menaungi (Ada / Belum)
10. Materai Rp. 6000,- ( 2 lembar ) (Ada / Belum)

DAFTAR ULANG
1. Mengisi Formulir Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (Ada / Belum)
2. Foto copy KTP Pemohon/Penanggungjawab Yang Masih Berlaku (Ada / Belum)
3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Ada / Belum)
4. TDUP yang telah dimiliki (Ada / Belum)
5. Foto copy akta pendirian perusahaan (Khusus PT ada pengesahan dari (Ada / Belum)
Depkumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV /
Akta Pendirian Pusat untuk cabang)

Terima Berkas (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….

Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Selesai Proses (Hari & Tanggal) : …………………………………………………………………….
Tarakan, ..............................................
PETUGAS

(............................................................)
NIP.