Anda di halaman 1dari 1

RADIOANTARPENDUDUKINDONESIA

WILAYAH11KABUPATENKUBURAYAP
ROPINSIKALIMANTANBARAT
Sekretariat:Jln.TransKalimantanNo.34,ParitMasegi,Ambawang

SURATPERNYATAAN
BERSEDIAMENJADIANGGOTARAPI
Sayayangbertandatangandibawahini:

1. Nama : ......................................................................................
2. Jeniskelamin : ......................................................................................
3. Tempat/tanggallahir : ......................................................................................
4. Alamattempattinggal : ......................................................................................

1. NomorKTP : .......................................................................................
2. NomorTelpon/HP : ....................................................................................
3. Email : ........................................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Pekerjaan : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya secarasukarelabersedia


menjadianggotaRadioAntarPendudukIndonesia,danbersediamenjalankanAnggaranDasar,Ang
garanRumahTangga,KodeEtikdanKetetapanOrganisasiRadioAntarPendudukIndonesialainnya.
DemikianSuratPernyataaninisayasampaikansebagaisalahsatukelengkapandalammemenuhipers
yaratanmengurusIzinKomunikasiRadioAntarPenduduk(IKRAP).

Kubu Raya,............................................
Yangmemberipernyataan,

(materaiRp.10.000)

(____________________)

Anda mungkin juga menyukai