Trenggalek, ...................................... 20......

Kepada Yth.
Bupati Trenggalek
Cq. Kepala Dinas PKPLH Kabupaten
Trenggalek
di
TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ...............................................................................................................................

Dengan ini mengajukan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) untuk usaha/kegiatan kami sebagai berikut:

Nama perusahaan : ...............................................................................................................

Bentuk perusahaan : ...............................................................................................................
Alamat perusahaan : . ..............................................................................................................
No. Telepon perusahaan : . ..............................................................................................................

Jenis usaha/kegiatan : ...............................................................................................................

Skala/kapasitas kehiatan : ....................................................................................................................
Jumlah tenaga kerja : ...................................................................................................................
Lokasi usaha/kegiatan
- Dusun / Jalan : ...............................................................................................................
- RT/RW : ...............................................................................................................
- Desa / Kelurahan : ...............................................................................................................
- Kecamatan : ...............................................................................................................
Luas lahan yang digunakan : ....................................................................................................................
Luas bangunan : ....................................................................................................................
Modal usaha : Rp. ........................................ (selain tanah dan bangunan)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

a. SPPL (rangkap 2)
b. Uraian Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
c. Foto copy identitas penanggung jawab kegiatan yang masih berlaku
d. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan (untuk usaha berbadan hukum)
e. Foto copy NPWP
f. Foto copy NIB
g. Gambar Denah Lokasi Tempat Usaha/ Kegiatan (dilengkapi dengan titik
koordinat)
h. Gambar/Lay-out bangunan/tempat usaha
i. Foto copy bukti penguasaan atas lahan yang digunakan (sertifikat kepemilikan
tanah, surat perjanjian sewa, akte jual – beli)
j. Foto copy rekomendasi/izin dari instansi terkait (jika ada)
k. Surat Keterangan domisili Usaha/Kegiatan
l. Surat pernyataan persetujuan warga sekitar Usaha/Kegiatan

Demikian SPPL ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat disetujui, dan atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon,

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab :

Jabatan :

Alamat Lokasi Kegiatan :

Nomor Telepon :

Bidang Kegiatan :

Menyatakan kesanggupan :
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata
ruang;
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah, limbah B3, dan
sampah sesuai dengan standar dan jumlah yang dihasilkan;
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan
jumlah limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku
mutu emisi;
4. Menyediakan saluran penampung air larian (run off) sebagai akibat dari
berkurangnya lahan resapan;
5. Menyediakan tanaman/tumbuhan (RTH) sesuai dengan peraturan perundangan
dan melakukan penyiraman saat musim kemarau untuk meningkatkan kualitas
udara;
6. Menyediakan alat pemadam api ringan sesuai dengan peraturan perundangan
sebagai antisipasi terjadinya kebakaran;
7. Menyediakan petugas pengatur lalu lintas untuk mengantisipasi terjadinya
bangkitan lalu lintas akibat adanya mobilisasi;
8. Melakukan kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk mengurangi
tingkat kebisingan;
9. Mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan di bidang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
10. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh kesanggupan
sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun
ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka penanggung jawab kegiatan bersedia
menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Trenggalek, ................................20.......
Jabatan

(materai Rp. 10.000,-)

Nama Penanggungjawab

DATA & URAIAN RENCANA KEGIATAN DAN/ATAU USAHA
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama
2. Umur
3. Alamat rumah
4. Nomor telefon
B. DATA PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan
2. Bentuk perusahaan
3. Alamat perusahaan
4. Nomor telefon perusahaan
5. NPWP
6. TDP
7. Kedudukan pemrakarsa dalam
perusahaan
8. Modal usaha
(tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha)
C. LAHAN YANG DIGUNAKAN UNTUK KEGIATAN
1. Alamat lokasi lahan
2. Peruntukan lahan
3. Izin prinsip/izin pemanfaatan
ruang
4. Batas – batas lahan
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
5. Nama pemilik lahan
6. Status penguasaan atas lahan
7. Denah lokasi lahan
LAMPIRAN PENGAJUAN SPPL
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: PT / CV / Firma / UD / Koperasi / Yayasan /
Perseorangan *)
: ........................................................................
........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: Nomor .............................................................
Tanggal ...........................................................
: ........................................................................
: Rp. ................................................................
: ........................................................................
........................................................................
: ........................................................................
: Nomor .............................................................
Tanggal ...........................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: Milik sendiri / Sewa / Kerja sama / Kerelaan /
Tanah waris / Jual beli *)
: (lampirkan gambar)
 8. Luas lahan yang digunakan : ........................................................................
9. Penggunaan lahan :

Penggunaan lahan (untuk bangunan Luas (m2) Keterangan

atau fasilitas pendukung lainnya)

Lahan terbuka

Jumlah

(lampirkan lay-out kegiatan)

10. Keterangan lain yang perlu : ........................................................................
disampaikan berkaitan dengan ........................................................................
lahan yang digunakan ........................................................................
........................................................................

D. URAIAN KEGIATAN
1. Jenis kegiatan : ........................................................................
2. Jenis produk yang dihasilkan : ........................................................................
3. Skala/kapasitas kegiatan
per bulan : ........................................................................
4. Jenis bahan baku / bahan penolong yang digunakan :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
5. .....................................................................
5. Jenis dan jumlah peralatan/mesin kerja yang digunakan :
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
4. .....................................................................
5. .....................................................................
6. Jenis dan jumlah limbah spesifik dari kegiatan yang dihasilkan:
1. .....................................................................
2. .....................................................................
3. .....................................................................
7. Jumlah tenaga kerja
8. Penggunaan energi
9. Penggunaan air
10. Penggunaan bahan bakar
dan minyak pelumas (oli)
11. Waktu operasi
: ......... orang
: PLN .......... VA / Generator ......... PK (utama
/ cadangan) / Lainnya ..................................*)
: PDAM / Sumur gali ..... m / Sumur bor ..... m
/ Sumber mata air / Sungai / Lainnya
..................................... *)
: a) Bensin .......... liter/bulan
b) Solar .......... liter/bulan
c) Batubara ........... kg/bulan
d) Lainnya .......................... .......
: Buka tutup jam .......... - ...........
......... hari /minggu.

12. Sarana dan prasarana pengelolaan lingkungan :

Upaya Pengelolaan Ada /

Uraian Singkat
Lingkungan Tidak

Saluran drainase / saluran air

hujan

Sarana MCK untuk pekerja

yang memiliki saluran air
limbah ke resapan / septic tank

Sarana bongkar dan muat yang

berada di dalam areal kegiatan

Tempat / sarana parkir dalam

areal kegiatan

Penyediaan Ruang Terbuka

Hijau

Sarana pengelolaan lingkungan

lainnya yang terkait dengan
dampak lingkungan yang
ditimbulkan oleh kegiatan yang
bersangkutan.

Trenggalek, ....................................
Hormat saya,
Pemohon,

(.....................................................)
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing-masing tetangga menyatakan bahwa kami
tersebut dibawah ini tidak keberatan/menyetujui adanya :
Pendirian Usaha : …………………………………………………
Atas Nama : Sdr………………………………………………
Didirikan diatas tanah milik : Sdr………………………………………………
Lokasi Usaha : Jl.……………………………………………….
RT….RW…..Desa/Kelurahan………………… Kec…………
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan kami tidak
akan menggangu gugat.
Kami yang membuat pernyataan :
A. Rumah Kediaman
No Nama No. KTP Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
B.Pekarangan Kosong

No Nama No. KTP Tanda tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

…………..,…………………….
Pemohon, Kepala Desa/Kel……