00/FORM-078/DPMPTSP/2018

KepadaYth.
Permohonan : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Nomor : Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Cianjur
Refraksionis Optisien atau di
Optometris ( RO ) CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................
No.KTP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon ......................................................................
NPWP : ...................................................................................
No.STRRO/RO : ...................................................................................
Masa berlaku STRRO/RO sampai : ...........................................(tanggal bulan
tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
Refraksionis Optisien atau Optometris, pada:

Nama Tempat Kerja : ...................................................................................

Alamat Tempat Kerja : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon : ...................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili bagi KTP luar
Cianjur;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 3(tiga) lembar terbaru latar Merah;
4. Foto Copy STR-RO atau STR-O;
5. Foto Copy Ijazah;
6. Surat Keterangan Bekerja dari Intansi;
7. Surat Rekomendasi SIP dari Dinas Kesehatan
8. Surat Rekomendasi SIP dari Organisasi Profesi Ikatan Refraksionis Optisien
Indonesia (IROPIN) cabang Kab. Cianjur;
9. Foto Copy Surat Izin Praktik lama/ sebelumnya bagi yang telah memiliki;
10. Surat Keabsahan Dokumen/ Kebenaran Dokumen.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai Rp. 10.000

(………………………………)
Nama Lengkap
*) : Diisi sesuai denganpermohonan