00/FORM-078/DPMPTES/2018

Permohonan : Kepada Yth.

Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Terpadu Satu Pintu
Apotek (SIPA) Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..........................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Telp. ..................................................................................
NPWP : ..........................................................................................
No. STRA : ..........................................................................................
Masa Berlaku STRA sampai : ..........................................................................................
Dengan ini menajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apotekerm pada :
Nama Apotek : ..........................................................................................
Alamat Apotek : ..........................................................................................
..........................................................................................
Telephone : ..........................................................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KKTP asli Permohonan atau surat keterangan domisili di ;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Foto Copy Pas Photo berwarna ukuran 4x6 terbaru latar Merah;
4. Foto Copy STRA;
5. Foto Copy Ijazah;
6. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
7. Organisasi Profesi Apoteker (IAI) Cabang Kab. Cianjur;
8. Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi yang telah memiliki;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Materai 6.000

(.................................)
Nama Lengkap
 KOP FASILITAS KESEHATAN

Nomor : Cianjur, ...................................

lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada.
Perihal : Permohonan Visitasi Fasilitas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Cianjur
Di
Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. No. STR :
3. NIK :
4. Alamat :
5. Telphone :

Dengan ini mengajukan permohonan visitasi fasilitas kamo oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur sebagai salah satu syarat penerbitan Surat Izin Fasilitas ke Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Data terkait
fasilitas adalah :
a. Nama Fasilitas :
b. Alamat :
c. Telephone :
d. Desa/Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan bersama ini kami lampirkan :

1) Fotocopy KTP
2) Fotocopy NPWP
3) Fotocopy STR
4) Fotocopy SIP
5) Peta lokasi dan Denah Bangunan
6) Daftar Prasarana, Sarana dan Peralatan

Demikian atas perhatian dan berkenannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Materai 6.000

...................................................