Kepada

Nomor : Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Pencabutan Kabupaten Malang
Surat Izin Praktik Dokter. di
KEPANJEN

Bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan pencabutan Surat

Izin Praktik Dokter, sebagai berikut:
Nama lengkap (dan gelar) : ....................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ....................................................................
Alamat Domisili : ....................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................
Nama Tempat Praktik : ....................................................................
Alamat Tempat Praktik : ....................................................................
Nomor SIPD : ....................................................................
Tanggal Terbit SIPD : ....................................................................
Alasan Pencabutan SIPD : ....................................................................
....................................................................
....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan:

1. Fotokopi SIPD yang dicabut;
2. Fotokopi KTP dan surat keterangan domisili dari Kelurahan/Desa
setempat apabila alamat domisili tidak sesuai dengan KTP;
3. Fotokopi Izin/Sertifikat Standar sarana fasyankes atau Surat keterangan
dari pimpinan sarana fasyankes bahwa sarana fasyankes tidak
beroperasi/proses perizinan sedang dalam pengajuan ke instansi terkait;
4. Surat keterangan dari pimpinan sarana fasyankes bahwa tidak berpraktik
sebagai dokter di sarana tersebut; dan
5. Surat pernyataan kebenaran dokumen.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.
…………………., ………………….2022

Pemohon,

Materai
Rp.10.000

(………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Dengan hormat, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat Domisili :

Telepon/Handphone :

Bahwa sesuai Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik ……..…………………. Nomor

…..……..………………………. Tanggal ……………………., dengan ini menyatakan

dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen pemenuhan persyaratan yang diunggah

pada sistem aplikasi atau diserahkan secara manual adalah sah dan asli kebenarannya

serta telah memenuhi persyaratan sesuai dengan yang dipersyaratkan.

Apabila ternyata dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dokumen atau pemalsuan

data, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………………………2022

Pemohon,

(…………………………..)