D.

FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN TANGGAPAN HASIL

PEMERIKSAAN:

Yth. Kepala ...........................

............................................
............................................ (1)

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor ................. (2) tanggal ........... (3),
dengan ini saya:

Nama : ................................................................. (4)

Pekerjaan / Jabatan : ................................................................. (5)
Alamat : ................................................................. (6)
dalam hal ini bertindak selaku :
Wajib Pajak; Wakil; Kuasa; (7)
dari Wajib Pajak:
Nama : .......................................................................... (8)
NPWP : (9)
Alamat : .......................................................................... (10)

dengan mengajukan perpanjangan jangka waktu penyampaian tanggapan hasil Pemeriksaan sampai batas waktu
yang ditentukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

....................., ...................... (11)

............................................. (12)
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor (1) : Diisi dengan nama dan alamat unit pelaksana Pemeriksaan.
Nomor (2) : Diisi dengan nomor SPHP.
Nomor (3) : Diisi dengan tanggal SPHP.
Nomor (4) : Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani
lembar pernyataan persetujuan hasil Pemeriksaan.
Nomor (5) : Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang
menandatangani lembar pernyataan persetujuan hasil Pemeriksaan.
Nomor (6) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani
lembar pernyataan persetujuan hasil Pemeriksaan.
Nomor (7) : Diisi dengan menandai [√] pada kotak yang sesuai.
Nomor (8) : Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Nomor (9) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Wajib Pajak yang diperiksa.
Nomor (10) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Nomor (11) : Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat permohonan dibuat.
Nomor (12) : Diisi dengan tanda tangan dan nama Wajib Pajak/wakil/kuasa.