FORMULIR BENTUK PEMANFAATAN

SEWA
KUASA PENGGUNA BARANG, PENGGUNA BARANG ATAU PENGELOLA BARANG …(1)
SKPD.....................(2)
PROVINSI, KABUPATEN/KOTA........................(3)
TAHUN.......................(4)

1. Data Pemanfaatan
a. Mitra Pemanfaatan :................................................(5)
b. Alamat :................................................(6)
c. Jumlah Barang :................................................(7)
d. Satuan :................................................(8)
e. Jangka Waktu :................................................(9)
f. Tanggal, Bulan, Tahun Mulai Perjanjian
Sewa :................................................(10)
g. Tanggal, Bulan, Tahun Berakhir
Perjanjian Sewa :................................................(11)
h. Peruntukan :................................................(12)
2. Dokumen Pemanfaatan Sewa
c. Surat Persetujuan : ……………………………………… (13)
Nomor : ……………………………………… (13)
Tanggal, Bulan, Tahun : ……………………………………… (13)
d. Surat Perjanjian : ……………………………………… (14)
Nomor : ……………………………………… (14)
Tanggal, Bulan, Tahun : ……………………………………… (14)
3. Dokumen Pendukung Lainnya
a. Nama Dokumen :................................................(15)
Nomor :................................................(15)
Tanggal, Bulan, Tahun :................................................(15)
b. ………..dst :..............................................................(15)

Diinput oleh :................................................. (16)

Nama :.................................................(17)
NIP :.................................................(18)
Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi :.................................................(19)