FORMULIR BENTUK PEMANFAATAN

KERJA SAMA PENYEDIAAN INFRASTRUKTUR (KSPI)

KUASA PENGGUNA BARANG, PENGGUNA BARANG ATAU PENGELOLA BARANG .. (1)
SKPD(2)
PROVINSI, KABUPATEN/KOTA(3)
TAHUN(4)

1. Data Pemanfaatan

a. Mitra Pemanfaatan : ……………………………………… (5)

b. Alamat : ……………………………………… (6)
c. Jumlah Barang : ……………………………………… (7)
d. Satuan : ……………………………………… (8)
e. Jangka Waktu : ……………………………………… (9)
f. Tanggal, Bulan, Tahun Mulai Perjanjian
KSPI : ……………………………………… (10)
g. Tanggal, Bulan, Tahun Berakhir
Perjanjian KSPI : ……………………………………… (11)
h. Peruntukan : ……………………………………… (12)
2. Dokumen Pemanfaatan KSPI
a. Surat Persetujuan : ……………………………………… (13)
Nomor : ……………………………………… (13)
Tanggal, Bulan, Tahun : ……………………………………… (13)
b. Surat Perjanjian : ……………………………………… (14)
Nomor : ……………………………………… (14)
Tanggal, Bulan, Tahun : ……………………………………… (14)
3. Dokumen Pendukung Lainnya
a. Nama Dokumen : ……………………………………… (15)
Nomor : ……………………………………… (15)
Tanggal, Bulan, Tahun : ……………………………………… (15)
b................dst : ……………………………………… (15)

Diinput oleh : ……………………………………… (16)

Nama : ……………………………………… (17)
NIP : ……………………………………… (18)
Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi : ……………………………………… (19)