Tally Sheet

ANGGOTA KELOMPOK PERHUTANAN SOSIAL

A. DATA ANGGOTA KELOMPOK

1. Nama Anggota/Penggarap : ……………………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
3. Alamat :
 Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
 Alamat domisili : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Jumlah Anggota Keluarga : ……… orang
6. Nama Gapoktan : ……………………………………………………………….
7. Nama KTH : ……………………………………………………………….
8. UPTD KPH : ……………………………………………………………….

B. DATA AREAL GARAPAN

1. Luas Areal Garapan : ……… hektare.
2. Lokasi Areal Garapan : Talang…………………………… (umbul……. Reg. ……)
3. Potensi Areal Garapan : ……………………………………………………………….
4. Asal Permodalan/Biaya : ……………………………………………………………….

No. Jenis Tanaman / Jumlah Umur Taksiran Produksi ( Kg ) Pemasaran Ket.

Potensi Dominan (batang) (tahun) 2018 2019 2020 (tujuan/pembeli)
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst
Keterangan :
 Jenis tanaman diisi seluruh tanaman yang ada, baik tanaman kayu-kayuan maupun MPTS
 Taksiran produksi kayu diisi m3/tahun untuk areal Hutan Produksi (HTR, HKm dan Kemitraan)
 Taksiran produksi HHBK diisi kg/tahun untuk areal Hutan Lindung (HKm, HD dan Kemitraan)

C. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. dst.

D. KETENTUAN LAINNYA
1. Apakah Anda sanggup mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku di dalam tata
kelola perhutanan sosial ?
a. Ya b. Tidak sanggup
2. Apakah anda mengetahui bahwa setiap pemilik izin mempunyai kewajiban - kewajiban sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku ?
a. Ya b. Tidak tahu
………………………………..
Tanda tangan

…………………………….
Nama Penggarap