JALAN USAHA TANI

QUESTIONER IDENTIFIKASI
CP/CL PENERIMA MANFAAT KEGIATAN PSP

I. Calon Lokasi Pengembangan

 Propinsi : …………………………………..

 Kabupaten/Kota : …………………………………..

 Kecamatan : …………………………………..

 Desa : …………………………………..

II. Identitas Poktan/Gapoktan/UPJA penerima bantuan

1. Nama Poktan/Gapoktan/UPJA: ……………………………………………………………….

2. Tahun Berdiri : ……………………

3. AD/ART : Ada/Tidak ada

4. Akte/Badan Hukum : Ada/Tidak ada Tahun (……………….)

5. Kelas Poktan/Gapoktan : ( Pemula/Madya/Lanjut )

6. Struktur Organisasi

a. Ketua : ……………………….. No. HP : …………………………………

b. Sekretaris : ……………………….. No. HP : ………………………………..

c. Bendahara : ……………………….. No. HP : ………………………………..

7. Administrasi KLP :

a. Buku Anggota : Ada/Tdak ada

b. Buku Pertemuan Rutin : Ada/Tidak ada

Anggota

c. Adm Penunjang lainnya : ………………..

8. Manajemen Keu. Klp :

1
 a. Buku Kas : Ada/Tidak

b. Buku Iuran angg : Ada/Tidak ( aktif/tdk aktif)

c. Buku Tabungan Kelompok: Ada/Tidak

III. Sumberdaya Petani dan Standar teknis (JUT)

 Daftar nama petani dan luas kepemilikan lahan per petani : Ada/tdk, ……. (ha)

 Status kepemilikan lahan petani, tanah adat, girik, sertifikat : ………………………..

 Jarak Lahan ke jalan desa : …………………………

 Panjang jalan yang sudah ada : …………………………

 Lebar jalan yang sudah ada : …………………………

 Menyertakan foto nol (keadaan awal jalan) : …………………………

 Lokasi jalan usahatani/ berada di sentra produksi pertanian : …………………………

 Petani bersedia bekerja sama dalam kelompok : …………………………

 Petani bersedia melepaskan sebagian dari lahannya tanpa ganti rugi :………………………….

 Petani bersedia melakukan perawatan

IV. Sket Lokasi

2
 V. Dokumentasi Kondisi Lokasi

VI. KETERANGAN HASIL VERIFIKASI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VII. Kondisi Lokasi Layak :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3
VIII. Kondisi Tidak Layak :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………, ………….. ……… 2023

Mengetahui :

Klp Tani/Gapoktan/UPJA Petugas verifikasi,

……………………………………. …………………………..