QUESIONER IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI GAPOKTAN KEGIATAN ALSIN

UNTUK PENGEMBANGAN TEBU TAHUN 2018

I. IDENTITAS KELOMPOK TANI (IDENTIFIKASI)

Nama Gapoktan : ……………………………………………….......................
Nama Pengurus :
 Ketua : ………………………( No.HP ……………………………….)
 Sekretaris : ………………………( No.HP ……………………………….)
 Bendahara : ………………………( No.HP ……………………………….)
Jumlah Anggota : ……………………………………………….......................
Tahun berdiri : ……………………………………………….......................
Luas areal Gapoktan : ……………………………………………..........................
Alamat Gapoktan : ........................................................................
 Dusun/Desa : ……………………………………………….......................
 Kecamatan : ……………………………………………….......................
 Kabupaten : ……………………..................................................
 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
 AD/ART : Ada/Tidak ada
Kelompok Terdaftar di :
Akte/Badan Hukum : Ada/Tidak ada Tahun (……………….)
Bersedia/tdk bersedia menyusun Berita acara Kesanggipan untuk menerima bantuan
Alsin.
Kelas Gapoktan : (Pemula/Madya/Lanjut )

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA GAPOKATAN

Jenis Bantuan Volume Keterangan

No. Tahun
Yang diterima (Bh) (Bermasalah/tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
1
II. Administrasi Kelembagaan Gapoktan (Verifikasi)

Hasil Wawancana/Verifikasi
No. Uraian Ket
Ada Tidak/belum
1 Papan Nama Gapoktan
2 Sekretariat
3 Struktur organisasi
4 Administrasi Kelompok
- Buku Tamu
- Buku Agenda
- Buku Tabungan Kelompok
- Buku Inventaris
- Buku Data Produksi
- Buku Anggota
- Buku Kelompok
- Buku Kas
- Buku Absen Pertemuan
- Buku Notulen Rapat

5. a Apakah Gapoktan sudah memiliki akte pendirian/berbadan hukum dari Notaris

b. Belum dan sanggup untuk membuat Badan Hukum
c. Sanggup dan bersedia untuk Menerima atau melaksanakan bersama kelompok tani
yang ditunjuk dan bersifat sementara sambil menunggu pembentukan badan
hukum?........................
Ya, Nomor Badan Hukum...................
Tidak ................................................
6. Apakah Gapoktan sering melakukan rapat/pertemuan bulanan....?
...........kali/ bulan.
7. Apa status kepemilikan lahan Gapoktan
a. Milik sendiri
b. Sewa
c. Bagi Hasilnya
d. Lainnya
8. Berapa kelompok tani anggota Gapoktan...... kelompok dengan jumlah anggota total
......orang.
9. Jenis usaha yang dikerjakan saat ini .....

2
10. Adakah Program Kerja Pengurus Gapoktan...
a. Tidak kenapa tidak ada ?
b. Ada.............

III. Keadaan Umum Lokasi

 Jenis vegetasi lahan calon lokasi
- Kebun : Ha ( %)
- Tegalan : Ha
- Semak belukar : Ha
- Lain –lain : Ha
 Sumber pengairan
- Irigasi : Ha
- Tadah hujan : Ha
- Sungai : Ha
- Air Tanah : Ha
- Lain-lain sebutkan : Ha
 Topographi : datar/miring/berbukit bukit/lainnya ……

 Sarana dan Prasarana yang sudah ada pada kelompok / disekitar lokasi :
- Alsin yang dimiliki : ada/tdkada
Jika ada jumlah : .....buah, Kondisi rusak.....buah, berat..…buah,
Sedang, .......bh, ringan....bh
- Jenis Alsin yang dimiliki : …………
- Jenis alsin yang sangat dibutuhkan : ……………..
- Jalan desa sebutkan kondisinya : mtr
- Jaringan Irigasi Desa : mtr
- Embung : M3
 Jenis Komoditi Utama yang ada sekarang : ………………………

IV. Aspek Budidaya

1. Sejak kapan Gapoktan mulai melakukan budidaya tanaman tebu...?
2. Apa motivasi Gapoktan untuk menanam tebu...?
3. Kesulitan apa yang Gapoktan rasakan ketika melaksanakan budidaya tanaman tebu ?

3
 4. Apakah Gapoktan mempunyai keahlian dalam budidaya tebu ? ceritakan
5. Apakah Gapoktan mau bermitra dengan PG dalam berusahatani tebu ?

Aspek Pemasaran :
1. Apakah sudah ada kerjasama/MOU antara Gapoktan dengan Perusahaan.....?
2. Kalo ada, dengan Perusahaan Mana....................?
3. Apa kontribusi Perusahaan terhadap Gapoktan ?
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Berapa harga tebu dibeli oleh Mitra/Perusahaan ?
Rp.………………............./Kg
5. Bagaiman cara menentukan kesepakatan harga dengan perusahaan ?
V. Permasalahan :
a. Aspek Budidaya
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Aspek Pemasaran (Apakah Gapoktan mengalami kesulitan dalam memasarkan produk
tebu yang dihasilkan...?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Aspek Legalitas Gapoktan (Apakah Gapoktan sudah terdaftar di Kabupaten atau belum)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain (apakah pengurus melaksanakan fungsi dan kewajibannya sebagai pengurus)
………………………………………………………………………………………………………………………..

4
 ………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Apakah terjadi ketidakharmonisan kinerja antara pengurus Gapoktan 2 tahun terakhir
(berasal dari korekly pengurus)
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...

5
 BERITA ACARA VERIFIKASI

Pada hari ini ………………………tanggal………………………………….…bulan …………………tahun dua

ribu delapan belas, telah melaksanakan verifikasi Alsin pada Gapoktan Pengembangan
Tanaman Tebu :

Nama Gapoktan :………………………………………………………….....................

Nama Ketua : ………………………………………………………......................

Alamat : ...............................................................................

Memang benar telah dilakukan verifikasi pada Gapoktan/kelompok tani yang berasal dari
kabupaten dan memenuhi kriteria berupa adanya keaktifan pengurus Gapoktan/kelompok tani
dalam menjalankan program/kegiatan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Tani, Yang Melakukan Verifikasi,

………………………………………

______________________ ___________________

Mengetahui,
Petugas Kabupaten …………………

____________________________

6
 BERITA ACARA KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengurus ...................................pada Gapokatan/Kelompok Tani........................berdasarkan

Verifikasi dinyatakan mampu untuk sementara dalam rangka mengamankan/menitip sementara aset -
aset nantinya berupa traktor 100 Host Power pada kelompok kami yang akan kami pelihara,
manfaatkan bersama Gapoktan untuk pelaksanaan kerja mendukung pertanaman tebu.
........................yang sementara ini masih mengurus Badan Hukum di Kabupaten dan selanjutnya akan
kami serahkan kembali kepada Gapoktan.......................apabila telah memiliki Badan Hukum.

Demikian Berita acara Penitipan Sementara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Pengurus Petugas Kabupaten

Materiai 6000

(.....................................) (....................................)

Mengetahui Petugas Verifikasi

Kepala Desa..............

(.............................................) (...........................................)

Catatan :
KTP Pengurus