PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KEHUTANAN PERKEBUNAN DAN PERTANIAN

Komplek Kamutar Telu Center Telepon (0372) 81807 Fax. (0372) 81765
TALIWANG
Kode Pos : 84355
Taliwang, 16 Pebruari 2016

Nomor : /KCD-Pertanian/Brang Rea/2017

Sifat : Sangat Segera
Lamp : 1 (satu)
Hal : Permohonan Bantuan Pestisida

Yth. Kepala Dinas Pertanian, Perkebunan

dan Peternakan Kab. Sumbawa Barat

Sehubungan dengan telah terjadinya serangan Hama Tikus di daerah kecamatan

Brang Rea seluas ,,,,,, Ha. Dengan rincian sebagai berikut :

No Desa Luas Serangan Keterangan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Penanda Tangan SPM
(PP-SPM)

Syaiful Ulum, SP
NIP. : 19630811 199103 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS KEHUTANAN PERKEBUNAN DAN PERTANIAN
Komplek Kamutar Telu Center Telepon (0372) 81807 Fax. (0372) 81765
TALIWANG
Kode Pos : 84355

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful Ulum, SP

Nip : 19630811 199103 1 007
Jabatan : Pejabat Penanda Tangan SPM
Satuan Kerja : Dinas Kehutanan Perkebunan dan Pertanian Kab. Sumbawa Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas permintaan pembayaran kembali sebesar Rp. 128.945.455

(Seratus Dua Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus

Lima Puluh Lima rupiah) dan Rp. 161.181.819 (Seratus Enam Puluh Satu Juta Seratus

Delapan Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan Belas Rupiah). Sesuai daftar

ralat/perbaikan rekening penerima pembayaran pada lampiran surat kami Nomor : 520 /

8888/DISHUTBUNTAN/KSB/2016, Tanggal 08 Juni 2016 Perihal daftar ralat/perbaikan

rekening penerima pembayaran Satker 239101.03.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan / atau kelebihan atas pembayaran tersebut,

sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan

atas kesalahan dan / atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Penanda Tangan SPM
(PP-SPM)

Syaiful Ulum, SP
NIP. : 19630811 199103 1 007