LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019

BULAN/ TAHUN : Juli / 2019

Indikator Desa Siaga Stratifikasi Desa Siaga
(di isi oleh petugas promkes dikes kab
1 2 3 4 5 6 8 9
Desa Siaga TOTAL
No. Nama Desa (Ya/Tdk) SKOR Tidak
Kemudahan Peran Serta Peraturan Pembinaan Pratama Madya Purnama
Forum Desa/ Jumlah KPM/ Aktif
Akses UKBM Dukungan Masyarakat/ Bupati/Lurah/ PHBS di
Kader
Kelurahan Pelayanan Aktif Dana Organisasi Rumah
Kesehatan Kesehatan Masyarakat Kepala Desa Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Desa Beru 1 2 2 1 2 2 2 2 1 14 1
2 Sapugara Bree 1 2 2 1 2 1 2 1 1 12 1
3 Tepas 1 0 2 1 2 1 2 1 1 10 1
4 Bangkat Monteh 1 2 2 1 3 3 2 2 1 16 1
5 Tepas Sepakat 1 0 2 1 2 1 2 1 1 10 1
6 Moteng 1 2 2 1 3 3 2 2 1 16 1
7 Seminar Salit 1 0 2 1 2 1 2 1 1 10 1
8 Lamuntet 1 0 2 1 2 2 2 1 1 11 1
9 Rarak Ronges 1 0 2 1 2 2 2 1 1 11 1
KSB 9 8 18 9 20 16 18 12 9 110 9

Mengetahui, Brang Rea, 05 Agustus 2

Kepala UPTD Puskesmas Brang Rea Petugas Program

Ibrahim, A.Md.Kep Aan Trianasari, S.KM

NIP.196912101992031009
Petunjuk pengisian skoring indikator:

Indikator 1 skor 0 : Tidak ada

skor 1 : Ada, tetapi belum berjalan
skor 2 : Ada, berjalan, belum rutin per triwulan
skor 3 : Ada, berjalan setiap triwulan
skor 4 : Ada, berjalan setiap bulan

Indikator 2 skor 0 : Tidak Ada

skor 1 : Ada, 2 orang
skor 2 : Ada, 3-5 orang
skor 3 : Ada, 6-8 orang
skor 4 : Ada, 9 orang atau lebih

Indikator 3 skor 0 : Tidak

skor 1 : Ya

Indikator 4 skor 0 : tidak ada posyandu dan tidak ada UKBM lainnya
skor 1 : Ada posyandu, namun tidak ada UKBM aktif
skor 2 : Ada posyandu dan terdapat 2 UKBM lainnya aktif
skor 3 : Ada Posyandu dan 3 UKBM lainnya aktif
skor 4 : Ada Posyandu dan 4 atau lebih UKBM lainnya aktif

Indikator 5 skor 0 : Tida ada dana desa/keluarahan dan belum ada sumber dana lainnya
skor 1 : Ada dana desa/kelurahan dan belum ada sumber dana lainnya
skor 2 : Ada dana desa/kelurahan dan terdapat 1 sumber dana lainnya
skor 3 : Ada dana desa/kelurahan dan terdapat 2 sumber dana lainnya

Indikator 6 skor 0 : Tidak ada peran aktif masyarakat dan ormas

skor 1 : Ada peran aktif masyarakat dan tidak ada peran aktif ormas
skor 2 : Ada peran aktif masyarakat dan 1 peran aktif ormas
skor 3 : Ada peran aktif masyarakat dan 2 peran aktif ormas
skor 4 : Ada peran aktif masyarakat dan >2 peran aktif ormas

Indikator 7 skor 0 : Belum ada peraturan daerah

 skor 1 : Ada, namun belum di realisasikan
skor 2 : Ada, sudah di realisasikan

Indikator 8 skor 0 : Tidak Ada Pembinaan PHBS

Skor 1 : Pembinaan PHBS <20% rumah tangga yang ada
Skor 2` : Pembinaan PHBS 20% - 39% rumah tangga yang ada
Skor 3 : Pembinaan PHBS 40% - 69% rumah tangga yang ada
skor 4 : Pembinaan PHBS ≥70% rumah tangga yang ada
/ KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019

Stratifikasi Desa Siaga

(di isi oleh petugas promkes dikes kab)

Ket
Mandiri

17 18

Brang Rea, 05 Agustus 2019

Petugas Program

Aan Trianasari, S.KM

 LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019

LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019

BULAN/ TAHUN : AGUSTUS / 2019
Indikator Desa Siaga Stratifikasi Desa Siaga
(di isi oleh petugas promkes dikes kab)

Desa 1 2 3 4 5 6 7 8
TOTAL
No. Nama Desa Siaga SKOR Ket
(Ya/Tdk) Tidak Pratama Madya Purnama Mandiri
Aktif
Jumlah Kemudahan Peran Serta Peraturan Pembinaan
Forum KPM/ Akses UKBM Dukungan Masyarakat Bupati/Lura PHBS di
Desa/ Kader Pelayanan Aktif Dana / Organisasi h/Kepala Rumah
Kelurahan Kesehatan Kesehatan Masyarakat Desa Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Desa Beru 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
2 Sapugara Bree 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
3 Tepas 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
4 Bangkat Monteh 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
5 Tepas Sepakat 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
6 Moteng 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
7 Seminar Salit 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
8 Lamuntet 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
9 Rarak Ronges 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
KSB 9 9 36 18 20 16 18 9 18 144 9

Mengetahui, Brang Rea, 02 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Brang Rea Petugas Program

Ibrahim, A.Md.Kep Aan Trianasari, S.KM

NIP.196912101992031009
 LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019
BULAN/ TAHUN : SEPTEMBER / 2019
Indikator Desa Siaga Stratifikasi Desa Siaga
(di isi oleh petugas promkes dikes kab)
1 2 3 4 5 6 7 8
Desa
TOTAL
No. Nama Desa Siaga Kemudahan Peran Serta Peraturan Pembinaan SKOR Ket
(Ya/Tdk) Forum Desa/ Jumlah Tidak
Akses UKBM Dukungan Masyarakat Bupati/Lur PHBS di Pratama Madya Purnama Mandiri
Aktif
Kelurahan KPM/ Kader Pelayanan Aktif Dana / Organisasi ah/Kepala Rumah
Kesehatan Kesehatan Masyarakat Desa Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Desa Beru 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
2 Sapugara Bree 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
3 Tepas 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
4 Bangkat Monteh 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
5 Tepas Sepakat 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
6 Moteng 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
7 Seminar Salit 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
8 Lamuntet 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
9 Rarak Ronges 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
KSB 9 9 36 18 20 16 18 9 18 144 9

Mengetahui, Brang Rea, 01 Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Brang Rea Petugas Program

Ibrahim, A.Md.Kep Aan Trianasari, S.KM

NIP.196912101992031009
 LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019
BULAN/ TAHUN : Oktober/ 2019
Indikator Desa Siaga Stratifikasi Desa Siaga
(di isi oleh petugas promkes dikes kab)
1 2 3 4 5 6 7 8

Peran
Desa Kemudah Serta TOTAL
No. Nama Desa Siaga Forum Jumlah an Akses Masyarak Peraturan Pembina SKOR Tidak
Ket
(Ya/Tdk) KPM/ Pelayana Pratama Madya Purnama Mandiri
Desa/ UKBM Dukunga at/ Bupati/Lu an PHBS Aktif
Kader
Keluraha Kesehata n Aktif n Dana Organisas rah/Kepal di Rumah
n Kesehata i a Desa Tangga
n n Masyarak
at

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Desa Beru 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
2 Sapugara Bree 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
3 Tepas 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
4 Bangkat Monteh 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
5 Tepas Sepakat 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
6 Moteng 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
7 Seminar Salit 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
8 Lamuntet 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
9 Rarak Ronges 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
KSB 9 9 36 18 20 16 18 9 18 144 9

Mengetahui, Brang Rea, 01 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Brang Rea Petugas Program

Ibrahim, A.Md.Kep Aan Trianasari, S.KM

NIP.196912101992031009
 LAPORAN PERKEMBANGAN KEAKTIFAN DESA / KELURAHAN SIAGA TAHUN 2019
BULAN/ TAHUN : November/ 2019
Indikator Desa Siaga Stratifikasi Desa Siaga
(di isi oleh petugas promkes dikes kab)
1 2 3 4 5 6 7 8

Desa
TOTAL
No. Nama Desa Siaga Jumlah Kemudaha Peran Serta Peraturan Pembinaan SKOR Ket
Forum Tidak
(Ya/Tdk) KPM/ n Akses UKBM Dukungan Masyarakat Bupati/Lur PHBS di Aktif Pratama Madya Purnama Mandiri
Desa/ Kader Pelayanan Aktif Dana / Organisasi ah/Kepala Rumah
Kelurahan Kesehatan Kesehatan Masyarakat Desa Tangga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Desa Beru 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
2 Sapugara Bree 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
3 Tepas 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
4 Bangkat Monteh 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
5 Tepas Sepakat 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
6 Moteng 1 1 4 2 3 3 2 1 2 18 1
7 Seminar Salit 1 1 4 2 2 1 2 1 2 15 1
8 Lamuntet 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
9 Rarak Ronges 1 1 4 2 2 2 2 1 2 16 1
KSB 9 9 36 18 20 16 18 9 18 144 9

Mengetahui, Brang Rea, 02 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Brang Rea Petugas Program

Ibrahim, A.Md.Kep Aan Trianasari, S.KM

NIP.196912101992031009