PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA DESABERU
Jl. Baso Busing No. Desaberu Kec. Brang Rea Kab. Sumbawa Barat

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 009 RW 005 menerangkan bahwa:
Nama : IBRAHIM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal : RT 009/RW 005 Dsn. Dangar Permai Desa Desaberu
Kec. Brang Rea
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. RIZAL FAHLI, AMKL

NIP : 19741226 199703 1 003
Alamat : RT 009/RW 005 Dsn. Dangar Permai Desa Desaberu
Kec. Brang Rea

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar merupakan warga RT 009/RW 005 dan
mengalami gangguan jiwa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brang Rea, 26 Juli 2018

Ketua RT 009/RW 005 Desa Desaberu

IBRAHIM