PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN EMPANG
KANTOR KEPALA DESA EMPANG BAWA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tandan dibawah ini Kepala Desa Empang Bawa Kecamatan Empang Kabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :
Nama : ZAINAB MA’RUF
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat Tanggal Lahir : Empang, 14 Agustus 1955
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT.004 RW.002 Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa
Kec. Empang Kab. Sumbawa
Meninggal Dunia : Hari Rabu, 05 Januari 2022

Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami almarhumah meninggalkan ahli

waris/anggota keluarga sebagai berikut :
Suami Bernama : PUTU MARUTA
Tempat/Tanggal Lahir : Buleleng, 31 Desember 1953
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat Tempat Tinggal : RT.004 RW.002 Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa
Kec. Empang Kab. Sumbawa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan serta keinsyafan, bahwa bila saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Empang,07 Januari 2022

No. Reg : Kepala Desa Empang Bawa
Mengetahui,
Camat Empang

H. HAKSAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN EMPANG
KANTOR KEPALA DESA EMPANG BAWA

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor :

Yang bertanda tandan dibawah ini Kepala Desa Empang Bawa Kecamatan Empang Kabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :

Istri Bernama : PUTU MARUTA

Tempat/Tanggal Lahir : Buleleng, 31 Desember 1953
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat Tempat Tinggal : RT.004 RW.002 Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa
Kec. Empang Kab. Sumbawa

Dengan ini menerangkan yang Namanya tersebut benar-benar berstatus Duda (Suami Syah)
dari Almarhumah semasa hidupnya.

Nama : ZAINAB MA’RUF

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat Tanggal Lahir : Empang, 14 Agustus 1955
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT.004 RW.002 Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa
Kec. Empang Kab. Sumbawa
Meninggal Dunia : Hari Rabu, 05 Januari 2022

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Empang Bawa,07 Januari 2022
No. Reg : Kepala Desa Empang Bawa
Mengetahui,
Camat Empang

H. HAKSAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN EMPANG
KANTOR KEPALA DESA EMPANG BAWA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Empang Bawa Kecamatan Empang Kabupaten
Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan bahwa :

Nama : ZAINAB MA’RUF

Jenis Kelamin : Wanita
Tempat Tanggal Lahir : Empang, 14 Agustus 1955
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : RT.004 RW.002 Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa
Kec. Empang Kab. Sumbawa
Meninggal Dunia : Hari Rabu, 05 Januari 2022

Yang tersebut namanya diatas menurut pengetahuan dan pengamatan kami benar penduduk
Dusun Paria Jaya Desa Empang Bawa Kecamatan Empang Kabupaten Sumbawa dan yang
bersangkutan benar-benar telah meninggal dunia pada hari Rabu, tanggal 05 Januari 2022 pada
pukul 11.00 Wita dan telah dimakamkan di TPU Desa Empang Bawa Kec. Empang Kabupaten
Sumbawa .

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Empang Bawa,07 Januari 2022

No. Reg : Kepala Desa Empang Bawa
Mengetahui,
Camat Empang

H. HAKSAN