Akta Tanah

AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.
Si
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH ( PPAT ) SEMENTARA
KECAMATAN EMPANG - KABUPATEN SUMBAWA
Empang, 2 September 2009

Kepada
Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Sumbawa
Di
Sumbawa Besar
SURAT PENGANTAR
Nomor : 16 / PPATS – Emp / VIII / 2009
No. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Akte Jual Beli 1 (satu) Eks Dikirim dengan hormat untuk

No. 12 tahun 2009 tgl. 2 – 09 - 2009 maklum seperlunya.
An. Tarunawan, S.Sos
Desa Empang Bawa, Kec.Empang,
Kab. Sumbawa
Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

Kecamatan Empang,
Agus Mustamin, S.Sos, M.Si
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN EMPANG
KANTOR KEPALA DESA EMPANG ATAS
Jln.Berang Bayan No.1 Telp.
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH

NOMOR : 593 / 20 / EA / I / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Empang Atas Kecamatan Empang, Kabupaten
Sumbawa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HENDRA SUSANTO
Tempat / Tanggal Lahir : Empang, 14 – 10 - 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat / Tempat Tinggal : RT.003 Rw.003 Dusun Awo Desa Empang Atas Kecamatan
Empang Kabupaten Sumbawa
Bahwa orang tersebut di atas memang benar – benar menguasai / memiliki sebidang tanah/
sawah / kebun/ tegalan / tambak / pekarangan *) dengan status hak milik adat yang luasnya
± 2.697 m2 (Dua ribu enam ratus sembilan puluh tujuh meter persegi) sesuai dengan SPPT No
52.04.140.002.001.0015.0 Yang terletak di Peliuk Orong Keruju watasan Desa Empang
Atas,Kecamatan Empang dengan batas-batas sebagai berikut ;
Utara : H.AHMAD HAR

Timur : H.AHMAD HAR
Selatan : H.AHMAD HAR
Barat : H.AHMAD HAR
Selanjutnya tanah tersebut berasal bukaan baru / Jual-beli dibawah tangan / hibah / Warisan /
Tukar Menukar
Adapun perolehan tanah dimaksud menurut pengakuan yang bersangkutan terjadi pada tahun 2015
dimana surat-suratnya terlampir/tidak diketemukan lagi
Sebagai bahan pertimbangan selanjutnya perlu dikemukankan diatas bahwa diatas tanah tersebut
telah berdiri / Belum berdiri bangunan permanen / Semi permanen *) milik yang bersangkutan dan
sejak tahun 2015 hingga sekarang tetap dikuasai / dimiliki serta dimanfaatkan oleh yang
bersangkutan untuk Tempat tinggal /Lahan Pertanian / Persawahan.
Serta pihak lain tidak ada yang keberatan / tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan / Pemilikan Tanah ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan mengingat sumpah
jabatan.
Empang Atas, 10 Januari 2017

Kepala Desa Empang Atas
Reg. No.
Mengetahui :
Camat Empang
MUSTAFA SEMBANG
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN
Tempat / Tanggal Lahir : EMPANG, 15 - 11 - 1995
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat / Tempat Tinggal : RT.003 RW.002 Dusun Stowe Brang Desa Empang Atas
Kec.Empang Kab.Sumbawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan penuh kesadaran dan itikad baik telah menguasai sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan :
Luas :
RT / RW : -
Desa : Empang Atas
Kecamatan : Empang
Dengan Batas-batas :
Utara : Samsuddin
Timur : Lapangan Sepak Bola
Selatan : H. Zakariah
Barat : Rosminah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari H.Zakariah sejak tahun ….. dengan riwayat perolehan sebagai
berikut :
a. Pada Tahun 2016 Di kuasai oleh H. ZAKARIAH
Berdasarkan : Warisan
b. Pada Tahun 2017 di kuasai oleh SULAIMAN
Berdasarkan : Hibah
Sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan tidak dalam sengketa, Serta tidak dalam kawasan hutan
yang dilindungi dengan titik koordinat sebagai berikut :..............................................................
diatas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batas-batas/pal batas serta telah memperoleh
persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Pernyataan ini diperkuat saksi-saksi, Yaitu :

1. Nama : A. HARIS
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Empang Atas (__________________)
2. Nama : MUSLIM SETIAWAN
Umur : 56 tahun
Empang Atas, 2 September 2020
Mengetahui :
Reg. No. 593 /232/EA/VII/2020 Yang membuat Pernyataan

Mengetahui :
Kepala Desa Empang Atas.
Materai 6000
AMINUDDIN MASARANG
SULAIMAN
Camat
SURAT PERNYATAAN
PASAL 99 AYAT 1
Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor 3 Tahun 1997
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : TARUNAWAN, S.Sos

Tempat/Tgl. Lahir : Utan (sumbawa), 21 Oktober 1964
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT. 001 RW. 001 Dusun Ponong
Desa Empang Atas, Kec. Empang Kab. Sumbawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membeli sebidang tanah / tanah – tanah sebagai
berikut ;
NO NOMOR HAK LUAS DESA KETERANGAN
1. SKPT No. 593 / 45 / IX / ± 600 m² Desa Empang Bawah Belum

2009 Bersertipikat
Tanggal 01 September 2009
Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut, menyatakan bahwa :

1. Saya tidak menjadi pemegang Hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut peraturan perundangan yang berlaku
2. Saya tidak menjadi pemegang Hak Atas Tanah Absente (GUNTAI) menurut ketentuan
perundangan yang berlaku.
3. Saya menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada a dan b tersebut tidak
benar maka kelebihan tanah atau absente menjadi obyek Landreform
4. Saya bersedia menanggung akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada a dan b tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Pemohon
TARUNAWAN, S.Sos
SURAT PERNYATAAN
PASAL 100 ayat 2
Nomor 3 Tahun 1997
Nama : SOPIYAN
Tempat/Tgl. Lahir : Empang, 20 Desember 1971
Pekerjaan : Dagang
Alamat : RT.006 RW. 06 Dusun Marga Makmur, Desa Empang Bawa
Kecamatan Empang, kabupaten Sumbawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menguasai sebidang tanah Hak Milik Adat / Hak Milik
Guna Bangunan *) SKPT No. 593 / 45 / IX / 2009, tanggal 01 September 2009, Luas ± 600 m 2
yang terletak di Desa Empang Bawa, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa.
Pada saat tanah tersebut saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak lain

Mengetahui :
Yang membuat pernyataan
Calon Penerima Hak / Pembeli
TARUNAWAN, S.Sos SOPIYAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Nama : SAHORA BAHUDDIN

Tempat / Tanggal Lahir : Empang, 15 Mei 1957
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : P. 52040005572
Alamat / Tempat Tinggal : RT. 003 RW. 01 Dusun Masjid Desa Empang Bawa
Kecamatan Empang Kab. Sumbawa
Dengan ini menyetujui tindakan hukum yang dilakukan oleh Suami saya yaitu Tuan
Semaun Syarafuddin untuk menjual, mengalihkan dan / atau memindah tangankan atas seluruh
Tanah SHM NO. 559 Desa Empang Bawa, Seluas ± 243 m 2 terletak di Desa Empang Bawa,
Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, dan bersedia untuk menerima segala akibat hukum
yang timbul atau mungkin timbul dikemudian hari, sehubungan dengan tindakan hukum yang
dilakukan oleh suami saya tersebut.
Demkian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipaergunakan dimana mestinya.
Empang, 2009
SAHORA BAHUDDIN
DAFTAR HADIR
PENANDATANGAN AKTA JUAL BELI TANAH
LOKASI : DUSUN TALEMO

DESA : EMPANG BAWA
KECAMATAN : EMPANG
LUAS TANAH : 600 m2
SKPT No : 593/45/IX/2009, TGL 01 September 2009
TANGGAL AKTA : 02 September 2009
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET
1 Agus Mustamin, S.Sos M. Si Empang Bawa 1 PPAT
2 Sopiyan HMS Empang Bawa 2 PIHAK I
3 Tarunawan, S.Sos Empang Atas 3 PIHAK II
4 Andi Azis, SH Empang Bawa 4 SAKSI
5 Ahmad M, B.Sc Lb. Bontong 5 SAKSI
6 A. Wahab, SH Empang Bawa 6 SAKSI
7 Sudarlan Empang Bawa 7 SAKSI
8 8
9 9

Kecamatan Empang,
AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.Si

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA
KECAMATAN EMPANG KABUPATEN SUMBAWA
Jln. Merdeka No. 18 Tlp. (0373) 691087 Empang
Empang, 25 Oktober 2007

Nomor : 405.2 / 31/ X /2006 Kepada
Lamp. : 1 (satu) Gabung Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Hal : Pengantar Formulir Kabupaten Sumbawa
Pendaftaran Ulang PPAT di-
Tempat
Dengan hormat,
Memenuhi maksud Surat Kepala Kantor Pertanahan kabupaten Sumbawa Nomor

640 / 52 / 2007, tanggal 27 Juni 2007 perihal Pendaftaran Ulang PPAT Sementara, bersama
ini kami kirimkan :
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Berkas Pendaftaran Ulang 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk

PPAT Sementara maklum seperlunya
Kecamatan Empang

Kecamatan Empang,
AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.Si
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sumbawa
di-
Tempat
Dengan hormat,
Nama : KARIYONO
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5204110404680128
Alamat : RT. 004 RW. 005 Desa Empang Atas , Kec. Empang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor............................................tanggal.....................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan
2. Konvensi / Pendaftaran Tanah 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Suruan 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencacatan
Atas Bidang Tanah Hak / Tanah Negara
Terletak di : Dusun Talemo
Desa / Kelurahan : Persiapan Bunga Eja
Kecamatan : Empang
Kab / Kotamadya : Sumbawa
Nomor Hak :
Alasan :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Surat Keterangan Penguasaan / Pemilikan Tanah (SKPT)
3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
4. Fotocopy SPPT
5. Surat Keterangan Warisan
6. Surat Keterangan Pembagian Warisan
7. Surat – surat Pendukung Lainnya
Bahwa untuk berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari
dapat dibuktikan ini palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Empang, 02 Novemberi 2010

Hormat kami
KARIYONO
KECAMATAN EMPANG
SURAT KETERANGAN PENGUASAAN / KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR : 593.2 / 391 / IX / EA / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Empang Atas Kecamatan Empang,
Kabupaten Sumbawa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SURIADI
Tempat / Tanggal Lahir : EMPANG, 13-06-1976
Nik : 5204141306760001
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat / Tempat Tinggal : RT. 002 RW. 003 Dusun Awo Desa Empang Atas
Bahwa orang tersebut di atas memang benar – benar menguasai / memiliki

sebidang tanah sawah / kebun / tegalan / tambak / pekarangan *) dengan status hak
milik yang luasnya 137 m2 ( Seratus tiga puluh tujuh meter persegi ) Sesuai dengan
SPPT No. 52.04.140.002.030-0004.0 atas nama A. KADIR Yang terletak di Dusun
Kamboja watasan Desa Empang Atas Kec. Kecamatan Empang dengan batas-batas
sebagai berikut ;
Utara : Berbatasan dengan JLN DAERAH
Timur : Berbatasan dengan M. SIRAT
Selatan : Berbatasan dengan Pemakaman Umum ( TPU )
Barat : Berbatsan dengan BANGSAWAN HASYIM
Selanjutnya tanah tersebut berasal bukaan baru / Jual-beli dibawah tangan / hibah /
Warisan /
Adapun perolehan tanah dimaksud menurut pengakuan yang bersangkutan terjadi
pada tahun 2001 dimana surat-suratnya terlampir / Tidak diketemukan lagi *)
Sebagai bahan pertimbangan selanjutnya perlu dikemukakan diatas bahwa diatas

tanah tersebut telah berdiri bangunan permanen / Belum berdiri bangunan permanen /
Semi permanen *) milik yang bersangkutan dan sejak tahun 2001 hingga sekarang tetap
dikuasai / dimiliki serta dimanfaatkan oleh yang bersangkutan untuk Tanah pekarangan
Serta pihak lain tidak ada yang keberatan / tidak dalam sengketa.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan / Pemilikan Tanah ini dibuat dengan

sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
mengingat sumpah jabatan.
Empang Atas, 09 September 2019
Mengetahui :
Camat Empang AKHMAD SAMI, S. IP
NIP. 19661125 200701 1 017
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(SPORADIK)
Nama : ZAKARIAH MAHMUD
Tempat/Tanggal Lahir : Empang, 10-02-1070
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Nomor KTP : 5204141002700001
Alamat : RT. 005 RW. 001 Kelurahan/Desa Samapuin
Kecamatan. Sumbawa Kabupaten Sumbawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan penuh kesadaran dan itikad baik telah menguasai sebidang
tanah seluas 330 m2 ( Tiga ratus tiga puluh meter persegi ) yang terletak di Dusun Kamboja Desa Empang
Bawa Kecamatan Empang Kabupaten Sumbawa -NTB
Jalan : -
RT / RW : -
Desa : Desa Empang Atas
Kecamatan : Empang
NIB :
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Dengan Batas-batas
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Ny. Bunaiyah
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Husdiono
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Sabli Sofyan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Pasar Lama
Bidang tanah tersebut saya peroleh berdasarkan Hibah dari Mahmud H.A (Alm) Desa Empang Atas sejak
Tahun 2014 dengan riwayat perolehan sebagai berikut :
a. Pada Tahun : 1960 Di kuasai oleh MAHMUD H.A
Berdasarkan : Warisan
b. Pada Tahun 2014 Di kuasai oleh ZAKARIAH MAHMUD
c. Berdasarkan : Hibah
d. Pada Tahun Di kuasai oleh
Hingga sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / menjadi suatu jaminan hutang atau
diperjualbelikan dan tidak dalam sengketa.
Nilai jual tanah tersebut adalah :
1. 1 m2 x Rp.850.000 = 330 m2 x Rp. 850.000 = Rp. 280.500.000
2. Harga rumah/bangunan = Rp. 110.000.000
Total nilai harga tanah dan bangunan adalah = Luas tanah + harga bangunan
= Rp. 260.500.000 + Rp. 110.000.000
= Rp. 370.500.000
Tanah tersebut belum pernah terbit sertipikat serta diatas bidang tanah tersebut telah berdiri bangunan dan
dipasang tanda-tanda batas berupa pagar pekarangan. dan batas serta telah memperoleh persetujuan dari
pemilik tanah berbatasan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama : IBRAHIM HAM
Umur : 39 Tahun
2. Nama : MUSLIM SETIAWAN

Umur : 57 Tahun
Reg. No. 593 /137/X/EA/2019 Empang Atas , 18 Oktober 2019

Tanggal 18 Oktober 2019 Yang membuat Pernyataan
Mengetahui :
ZAKARIAH MAHMUD
AKHMAD SAMI, S. IP
NIP.19661125 200701 1 017
SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI SPPT
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Empang Bawa Kecamatan
Empang kabupaten Sumbawa dengan ini menerangkan Bahwa :
Nama : SOPIYAN
Tempat / Tanggal Lahir : Empang, 20 Desember 1971
Pekerjaan : dagang
Nomor KTP :
Alamat / Tempat Tinggal : RT. 006 RW. 003 Desa Empang Bawa
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar memiliki tanah di

Watasan Desa Empang Bawa Kecamatan Empang sesuai Surat Keterangan Pemilikan /
Penguasaan Tanah (SKPT) No. 593 / 45 / IX / 2009 tanggal 01 September 2009 yang dialihkan
kepada Tarunawan, S.Sos sesuai Akte Jual Beli Nomor 12 Tahun 2009 tanggal 02 September
2009 dan benar sampai saat ini belum pernah memiliki SPPT PBB dan mempergunakan SPPT
No. 52.04.140.007.029.00 .0 An. sebagai sandingan
Demkian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.
Empang, 2 Juni 2009

Kepela Desa Empang Bawa
ANDI AZIS, SH
Mengetahui :
Camat Empang
AGUS MUSTAMIN, S.Sos,M.Si

NIP. 19700828 199211 1 001
KECAMATAN EMPANG
SURAT PERNYATAAN
No : 593.3 / 236 / EA / X / 2011
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ALIMUDDIN AR
Jabatan : Kepala Desa Empang Atas
Menyatakan bahwa harta-harta yang tersebut dibawah ini tidak pernah dicabut
pernyataan hibahnya sesuai dengan surat keterangan hibah atas nama H MUHAMMAD BIN
KALE kepada atas nama JELAHAT BIN H MUHAMMAD KALE yang pernah dikeluarkan oleh
Kepala Desa Jotang pada tertanggal 3 April 1995.
Adapun harta-harta yang dimaksud diatas :
1. Sawah No Persil ( Blok ) S.011, luas 6300 M2, Kelas 44, Peliuk Muntik, Watasan
Jotang Bru, Desa Jotang, Kec Empang.
2. Sawah No Persil ( Blok ) S.079, Luas 10.000 M2, ( tiga belas petak ) Kelas 45,
Peliuk Unter, Watasan Empang Atas Desa Empang Atas Kecamatan Empang.
3. Tanah Gempang luas 10.000 M2 Peliuk Unter Watasan Desa Empang Atas Kec
Empang.
4. Kebun No persil ( Blok ) D.029 luas 4.189 M2 Klas 44 Peliuk Muntik Watasan
jotang Bru Desa Jotang Kecamatan Empang.
5. Kebun No Persil ( Blok ) D.030 Luas 1.906 M2 klas 44 Peliuk Muntik Watasan
Jotang Bru Desa Jotang Kec Empang.
6. Tiga ( 3 ) Ekor kerbau ( Dua ekor betina dan 1 ekor jantan kecil ).
7. Sebuah rumah panggung ukuran : 5X8X3,5 terdiri dari 4 ruang, atap genting,
Lantai papan dan dinding papan / gedek.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Empang ,12 Oktober 2011
ALIMUDDIN AR
1. ......................................... ( )
( Kepala Dusun Abadi )
2. ......................................... ( )
( Ketua RT / RW )
3. ........................................... ( )
SURAT PERNYATAAN
PASAL 100 ayat 2
Nomor 3 Tahun 1997
Nama : MUHAMMAD H. SARAP

Tempat/Tgl. Lahir : Empang, 30 Juli 1968
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.003 RW. 001 Dusun Ponong Desa Empang Atas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menguasai sebidang tanah Hak Milik Adat / Hak Milik
Guna Bangunan *) SKPT No. 593 / 37 / VIII / 2009, tanggal 22 Agustus 2009 , Luas 385 m 2 yang
terletak di Desa Empang Bawa, Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa.
Pada saat tanah tersebut saya kuasai secara terus menerus tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntun di hadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sbenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak lain
Empang, 2 Juni 2009

Mengetahui :
Calon Penerima Hak / Pembeli
RANDY PANDI JOHNATAN MUHAMMAD H. SARAP

HUSAINI, SH
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH ( PPAT ) SEMENTARA
KECAMATAN TARANO - KABUPATEN SUMBAWA
Empang, 6 Juni 2009

Kepada
Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Sumbawa
Di
Sumbawa Besar
SURAT PENGANTAR
Nomor : / PPATS – Tarano / VI / 2009
No. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Akte Jual Beli 1 (satu) Eks Dikirim dengan hormat untuk

No. tahun 2009 tgl. - - 2009 maklum seperlunya.
An.
Desa Empang Bawa, Kec.Empang,
Kab. Sumbawa

Kecamatan Tarano,
HUSAINI, SH
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN TANAH
Nama : MULYADI
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Pengemudi
Nomor KTP :
Alamat / Tempat Tinggal : RT. 015 RW. 008 Desa Empang Bawa
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki sebidang tanah pekarangan
seluas ± 169 m2 (-- Seratus enam puluh sembilan meter persegi -- ) terletak di Desa Empang
Bawa kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, SPPT tercatat atas nama Mulyadi H.A. dengan
batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Abdul Razak
Sebelah Timur : Tanah Syamsuddin Abas
Sebelah Selatan : Jalan Desa
Sebelah Barat : Jalan Desa
Bahwa tanah tersebut saya kuasai atas dasar Jual beli bawah tangan dari Sdra
H. Ahmad Mesa pada tahun 1995, secara terus menerus sampai saat ini dan tidak pernah terjadi
sengketa dengan pihak lain
Bahwa apabila dikemudian hari ternyata ada gugatan dari pihak lain, maka saya
bebertanggung jawab, baik secara perdata maupun pidana serta membebaskan semua pihak /
instansi dari pertanggung jawaban
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
1. Nama : A. Wahab, SH
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Aparat Desa
Alamat : Desa Empang Bawa (__________________)
2. Nama : Alimuddin AR
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Aparat Desa
Alamat : Desa Empang Bawa (__________________)
Mengetahui:
Kepala Desa Empang Bawa
ANDI AZIS, SH
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN
Kami, Yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Ahli Waris dari
H.A. Rahman HMS (Alm), selaku Pemegang Hak Atas Sertipikat Hak Milik Nomor 440 Desa
Empang Bawa Kecamatan Empang seluas 9.929 m².
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pembebasan hak atas
tanah tersebut seluas ± 100 m² ( Seratus meter persegi) oleh Pemerintah Kabupaten
Sumbawa ( Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan ) yang selanjutnya tanah
tersebut akan diperuntukkan untuk kepentingan pembangunan Pasar Empang Desa
Persiapan Bungan Eja
Demkian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Empang, 2 Juni 2009

1. .............................. (__________________)
2. .............................. (__________________)
3. .............................. (__________________)
4. .............................. (__________________)
5. .............................. (__________________)
6. .............................. (__________________)
Mengetahui :
Reg. No. 593 / / VI / 2009

Camat Empang
ANDI AZIS, SH
AGUS MUSTAMIN, S.Sos,M.Si

NIP. 19700828 199211 1 001
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Kami Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Para Pemegang Hak Atas
Sertipikat Nomor 604 Desa Empang Bawa Kecamatan Empang Surat Ukur nomor
06/Empang.B/2009 Tanggal 17 Maret 2009 dengan Luas 360 m2 ( tiga ratus enam puluh meter
persergi)
Dengan ini menyetujui tindakan hukum yang dilakukan oleh Saudara kami yaitu
Nyonya Hajah Armini menjual, mengalihkan dan / atau memindah tangankan atas seluruh
Tanah SHM NO. 604 Desa Empang Bawa, Seluas ± 360 m 2 terletak di Desa Empang Bawa,
Kecamatan Empang, Kabupaten Sumbawa, yang bersedia untuk menerima segala akibat hukum
yang timbul atau mungkin timbul dikemudian hari, sehubungan dengan tindakan hukum yang
dilakukan oleh saudara kami tersebut.
Demkian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Empang, 8 Juli 2009

1. Makasau Zain, SH (___________________)
2. Hajjah Armini (_____________________)
3. Ariana Zavanty (___________________)
4. Nila Emalia, SH (_____________________)
5. Sarah Soraya (____________________)
6. Yustina Suhalia (_____________________)
7. Armien Rizal (____________________)

SURAT KUASA MENJUAL
persergi)
Dengan ini Memberi Kuasa kepada Saudara kami yaitu Nyonya Hajah Armini
menjual, mengalihkan dan / atau memindah tangankan atas seluruh Tanah SHM NO. 604 Desa
Empang Bawa, Seluas ± 360 m 2 terletak di Desa Empang Bawa, Kecamatan Empang, Kabupaten
Sumbawa.
Demkian surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Empang, 8 Juli 2009

Yang memberi Kuasa
1. Makasau Zain, SH (___________________)

Yang Menerima Kuasa
2. Hajjah Armini (___________________)
3. Ariana Zavanty (___________________) HAJJAH ARMINI
4. Nila Emalia, SH (___________________)
5. Sarah Soraya (___________________)
6. Yustina Suhalia (___________________)
7. Armien Rizal (___________________)
Mengetahui :
ANDI AZIS, SH
SURAT KUASA MENJUAL
persergi)
Dengan ini Memberi Kuasa kepada Saudara kami yaitu Nyonya Hajah Armini
menjual, mengalihkan dan / atau memindah tangankan atas seluruh Tanah SHM NO. 604 Desa
Empang Bawa, Seluas ± 360 m 2 terletak di Desa Empang Bawa, Kecamatan Empang, Kabupaten
Sumbawa.
Demkian surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
Empang, 8 Juli 2009

Yang memberi Kuasa
1. Makasau Zain, SH (___________________)

Yang Menerima Kuasa
2. Ariana Zavanty (___________________)
3. Nila Emalia, SH (___________________) HAJJAH ARMINI
4. Sarah Soraya (___________________)
5. Yustina Suhalia (___________________)
6. Armien Rizal (___________________)
Mengetahui :
ANDI AZIS, SH
KECAMATAN EMPANG
KANTOR DESA EMPANG ATAS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 521.6/ 75 / EA / II / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Empang Atas Kecamatan Empang Kabupaten
Ssumbawa, dengan ini menerangkan bahwa :
- Nama : MUSTAJABUDDIN
- Tempat tgl lahir : Empang, 01-07-1962
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Rt 002 Rw 02 Dususn Stober Desa Empang Atas
Yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Empang Atas dan benar sebagai
Ketua Kelompok Tani Perawan Tua dengan alamat Desa Empang Atas
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Empang, 27 Pebruari 2012
ALIMUDDIN AR
SURAT PERNYATAAN
Nama : H JALIL ( TOKO TUNAS UJUNG PANDANG )

Umur : 65 Th
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Pamanto Barat, Desa Pamanto
Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai Jaringan pelanggan TELKOM atas nama TOKO
TUNAS UJUNG PANDANG dengan Nomor Pelanggan 0371-6191104. Dan melalui kesempatan ini
saya mohon untuk mengundurkan diri sebagai Pelanggan TELKOM tersebut diatas.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarsnya dengan penuh tanggung jawab
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaaan dari pihak lain
Empang, 31 Mei 2012

H. J A L I L
KECAMATAN EMPANG
KANTOR DESA EMPANG ATAS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 521.6/ 204 / EA / VI / 2012
Ssumbawa, dengan ini menerangkan bahwa :
- Nama : IPA BAHYUN
- Tempat tgl lahir : Empang, 18-08-1982
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Rt 004 Rw 05 Dususn Kamboja Desa Empang Atas
Yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Empang Atas dan sekarang
benar Kartu Keluarga yang bersangkutan sedang dalam proses di Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kabupaten Sumbawa.
Empang, 04 Mei 2012
ALIMUDDIN AR
KECAMATAN EMPANG
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI SPPT

Nomor : 593.1 /105 / EA / III / 2017
Sumbawa, dengan ini menerangkan bahwa :
- Nama : ASIAH NONGKO
- Tempat tgl lahir : Sumbawa Besar,15-09-1944
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : RT. 004 RW. 005 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa.
Yang tersebut namanya diatas adalah benar memiliki/menguasai 1(satu) petak tanah
dengan surat ukur tanggal 10 Januari 2017 No 467/Empang Atas/2017 seluas 1.044 M2, (Seribu
empat puluh empat meter persegi) yang terletak di Dusun Awo watasan Desa Empang Atas
Kecamatan Empang, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara dengan Saluran Irigasi
- Sebelah Selatan dengan Jalan Desa
- Sebelah Timur dengan Jalan Negara
- Sebelah Barat dengan tanah – ABDULLAH PERANG ( No SPPT: 52.04.140.002.020-0014)/
AINI FAUZIAH ( No SPPT : 52.04.140.002.020.0015)/MUHDIP ( No SPPT :
52.04.140.002.020.0011)
Empang Atas, 22 Maret 2017

Kepala Desa Empang Atas,
MUSTAFA SEMBANG
Mengetahui :
Camat Empang
_____________________
Empang, 27 Pebruari 2012
ALIMUDDIN AR
KECAMATAN EMPANG
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

NOMOR : 593.2 / 217 / XI / EA / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Empang Atas Kecamatan Empang, Kabupaten
Sumbawa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : NURHADIANA
Tempat / Tanggal Lahir : Sumbawa,01-07-1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat / Tempat Tinggal : RT. 002 RW. 003 Dusun Awo Desa Empang Atas
Kecamatan Empang
Bahwa orang tersebut di atas memang benar – benar penduduk Desa Empang Atas dan
benar menguasai / memiliki Kendaraan L 300 dengan :
Nomor Polisi : DR 9021 DZ
Merk : MITSHUBISHI
Jenis : MB/PICK-UP
Warna : COKLAT TBK
No.Rangka : L300-027385
No.Mesin : 4G33-DP6872
Tahun Pembuatan : TAHUN 1984. Atas nama JUMENAH,untuk dijadikan sebagai jaminan
di KOPERASI TUNGGAL KARYA Kecamatan Plampang.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan / Pemilikan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Empang,12 November 2014

Kecamatan Empang
KECAMATAN EMPANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 536 / 129 / EA / V / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Empang Atas Kecamatan Empang dengan ini
menerangkan bahwa :
-N a m a : MUJIB RIDWAN
- Tempat tgl lahir : BANGKALAN, 20-11-1977
- Pekerjaan : PERDAGANGAN
- Alamat : Rt.006 Rw.003 Dusun Marga Makmur Desa Empang Bawa
Kecamatan.Empang Kabupaten Sumbawa.
Dengan ini menerangkan yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar memiliki /
menguasai satu petak Tanah Pekarangan yang terletak di Dusun Awo Watasan Desa Empang
Atas.dengan luas 88 M2 Sesuai Sertipikat Hak Milik No.794 Surat Ukur Tgl 29 Mei 2015
No.226/Empang Atas/2015 atas nama SULIANI dan benar pada saat ini belum diterbitkan atau
belum memiliki SPPT atas tanah tersebut.
Adapun batas-batas sbb :
- Utara berbatasan dengan SAPARUDDIN B MAHIDIN K

- Selatan berbatasan dengan JALAN SUMBAWA EMPANG
- Timur berbatasan dengan MAHIDIN
- Barat berbatasan dengan MAHIDIN
Empang Atas, 05 Mei 2020

AMINUDDIN MASARANG
SURAT PEMBAGIN HAK ATAS TANAH WARISAN
Kami para ahli waris secara bersama-sama bersepakat melakukan pembagian Hak
atas tanah warisan yang terletak di Dusun Kamboja Desa Empang Atas dengan
kesepakatan sebagai berikut :
Luas tanah keseluruhan menurut Sertipikat Hak Milik No.344 Surat ukur Tgl.27
Agustus 2003 No. 130/Empang. A/2003 dengan Luas 256 M 2 atas nama WAHIDA SABRIATI
dari Luas tersebut dibagi menjadi dua bagian dengan rincian sebagai berikut :
1. Nama : WAHIDA SABRIATI

Tempat/ Tgl lahir : Jotang, 16-09-1972
Alamat : RT.001 RW.003 Dusun Sampar Layang Desa Pamanto
Rincian pembagian :
Batas-batas tanah : Sebelah Utara berbatasan dengan DIAN SUKMAWATI
Sebelah Selatan berbatasan dengan SMPN 1 EMPANG
Sebelah Barat berbatasan dengan JALAN DESA
Sebelah Timur berbatasan dengan SMPN 1 EMPANG
Luas Tanah : Panjang sebelah Utara 19 M
: Panjang Sebelah Selatan 18,35 M
: Panjang Sebelah Barat 8,30 M
: Panjang Sebelah Timur 8,10 M
2. Nama : DIAN SUKMAWATI

Tempat/ Tgl lahir : Empang, 29-04-1980
Alamat : RT.002 RW.005 Dusun Kamboja Desa Empang Atas
Rincian pembagian :
Batas-batas tanah : Sebelah Utara berbatasan dengan DARMAN
Sebelah Selatan berbatasan dengan WAHIDAH SABRIATI
Sebelah Barat berbatasan dengan JALAN DESA
Sebelah Timur berbatasan dengan SMPN 1 EMPANG
Luas Tanah : Panjang sebelah Utara 19 M
: Panjang Sebelah Selatan 19 M
: Panjang Sebelah Barat 7,5 M
: Panjang Sebelah Timur 6,5 M
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
WAHIDA SABRIATI DIAN SUKMAWATI
SAKSI-SAKSI
1. IMANUDDIN
2. DESI AYU SUKARTINI

AMINUDDIN MASARANG
3. A. HARIS
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : LA ODE GASIR
Tempat /Tgl Lahir : Baubau, 65 Tahun
Alamat : Jl. K.H. Agus Salim No.6 Kel. Wangkanapi
Kec. Wolio Kota Baubau
Selaku Pihak yang menguasai sebidang tanah dan bangunan yang terletak di Dusun Kamboja Desa
Empang Atas sesuai SERTIPIKAT……………..
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : LA ODE GASIR
Sebelah Timur : SAALUDIN
Sebelah Selatan : RIKI
Sebelah Barat : LIWANDA
Dan di atas tanah tersebut telah berdiri sebuah bangunan permanen.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan penguasaan tanah.
2. Nama : AWALUDIN
Tempat/Tgl Lahir : 32 Tahun
Alamat : Lingk. Jabal Rahma Kel. Kadolokatapi
Kec. Wolio Kota Baubau
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang menerima penyarahan pengusaan tanah.
Pihak-Pihak dengan ini menyatakan :
a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak kepentingan atas bidang tanah
tersebut eserta bangunan yang ada di atasnya dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan
penguasaan sebidang tanah tersebut beserta bangunan yang ada di atasnya dengan cara.
b. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
- Hanya pihaknya berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas sebidang
tanah beserta bangunan tersebut.
- Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut sengketa dengan pihak lain
- Tanah tersebut tidak di jaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak lain
- Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tersebut
c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian
hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dari
siapapun juga mengenai tanah serta bangunan tersebut.
e. PIHAK PERTAMA dengan ini memebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan
gugatan dari pihak lain yang sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA menyerahkan surat-surat yang berkenaan dengan bidang tanah tersebut
bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku
lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Empang Atas, 10 Juli 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
SYAIFUL ABDUL MUIS
Saksi – saksi : Mengetahui :

1. IMANUDDIN ( ) Kepala Desa Empang Atas
2. MUSLIM SETIAWAN ( )
3. A. HARIS ( ) AMINUDDIN MASARANG

Akta Tanah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akta Tanah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.

Empang, 2 September 2009

No. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Akte Jual Beli 1 (satu) Eks Dikirim dengan hormat untuk

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

Agus Mustamin, S.Sos, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH

Utara : H.AHMAD HAR

Empang Atas, 10 Januari 2017

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pernyataan ini diperkuat saksi-saksi, Yaitu :

Empang Atas, 2 September 2020

Reg. No. 593 /232/EA/VII/2020 Yang membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : TARUNAWAN, S.Sos

NO NOMOR HAK LUAS DESA KETERANGAN

1. SKPT No. 593 / 45 / IX / ± 600 m² Desa Empang Bawah Belum

Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut, menyatakan bahwa :

Empang, 01 September 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini

Empang, 01 September 2009

TARUNAWAN, S.Sos SOPIYAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHORA BAHUDDIN

LOKASI : DUSUN TALEMO

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET

1 Agus Mustamin, S.Sos M. Si Empang Bawa 1 PPAT

2 Sopiyan HMS Empang Bawa 2 PIHAK I

3 Tarunawan, S.Sos Empang Atas 3 PIHAK II

4 Andi Azis, SH Empang Bawa 4 SAKSI

5 Ahmad M, B.Sc Lb. Bontong 5 SAKSI

6 A. Wahab, SH Empang Bawa 6 SAKSI

7 Sudarlan Empang Bawa 7 SAKSI

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.Si

Empang, 25 Oktober 2007

Memenuhi maksud Surat Kepala Kantor Pertanahan kabupaten Sumbawa Nomor

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas Pendaftaran Ulang 1 (satu) lembar Dikirim dengan hormat untuk

Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara

AGUS MUSTAMIN, S.Sos, M.Si

Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Empang, 02 Novemberi 2010

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN / KEPEMILIKAN TANAH

Bahwa orang tersebut di atas memang benar – benar menguasai / memiliki

Sebagai bahan pertimbangan selanjutnya perlu dikemukakan diatas bahwa diatas

Demikian Surat Keterangan Penguasaan / Pemilikan Tanah ini dibuat dengan

Kepala Desa Empang Atas

2. Nama : MUSLIM SETIAWAN

Reg. No. 593 /137/X/EA/2019 Empang Atas , 18 Oktober 2019

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar memiliki tanah di

Empang, 2 Juni 2009

AGUS MUSTAMIN, S.Sos,M.Si

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUHAMMAD H. SARAP

Empang, 2 Juni 2009

RANDY PANDI JOHNATAN MUHAMMAD H. SARAP

Empang, 6 Juni 2009