PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN KEABSAHAN JAMINAN

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : HELMI MUHFUDHATUL HARUM

Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 18-09-1993
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3509085809930001
Alamat : Dusun Penitik RT 001 RW 011 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Wonosari yang

berdomisisli di alamat tersebut diatas, berkelakuan baik serta tidak
terliabat perkara apapun.
2. Yang bersangkutan mengajukan pinjaman/ kredit untuk tambahan
modal usaha Jual Bahan Konveksi dan Konveksi yang sampai
dengan saat ini masih berjalan dengan lancar dan baik.
3. Yang bersangkutan menyerahkan jaminan/ agunan kredit berupa Akta
Hibah yang terdaftar dalam Petok Kohir/ C : 1360 dengan nomor
akta :1646/UT/1985, persil 100, Klas/ Blok S.I atas nama :
MAHFUD dengan luas : ± 2190 M2 di Desa Wonosari Kecamatan Puger
Kabupaten Jember, dengan segala sesuatu yang telah dan akan
berdiri di atasnya dengan batas-batas :
Utara : Tanah Paenah, Jalan Desa
Timur : Tanah H. Adnan
Selatan : Batas Desa Kasiyan
Barat : Tanah B. Slamet

4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan

dalam PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1)
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 250.000.000,-
Bangunan : Rp. 0,-
Jumlah : Rp. 250.000.000 ,-

Wonosari, 26 Januari 2021

An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN

SALINAN DARI BUKU PENDAFTARAN HURUF C
Sebelum tanggal 24-09-1960
MODEL D
Nama : YUNI SUPIYATUN SOIRIN
Nomor pendaftaran BUKU C : 3753 Kawedanan : Kencong.
Desa : Wonosari Kabupaten : Jember
Kecamatan : Puger Propinsi : Jawa Timur
Sebagai bukti bahwa tanah-tanah tersebut dibawah ini dicatat namanya dalam buku pendaftaran huruf C
Desa/ Kelurahan sebelum tanggal 24-09-1960 dan memiliki namanya tersebut sebelum tanggal 24-09-
1960.

NOMOR LUAS MENURUT

PERSIL KELA BUKU PERUBA HAN
DAN HURUF S PENDAFTARAN KETERANGAN
BAGIAN DESA HURUF C
PERSIL Da M2 SEBAB TANGGAL

75 D.II - 1.600 Jual Beli 12-10-2010

Wonosari, 2 Maret 2021

Yang mengambil turunan,
An. KEPALA DESA WONOSARI
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari

Kecamatan Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : KUKUH CAHYO KUNCORO

Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 30-11-1996
NIK : 3509080107970281
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Penitik RT 001 RW 019Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Sebidang tanah tersebut dalam ………………………………. nomor :

…….. persil 135 Klas/ Blok S.I C/ Kohir ….. dengan luas 1.703 m2
yang terletak di Desa Wonosari Kecamatan Puger Kabupaten Jember
atas nama SRI PATUN.
2. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap tertulis atas nama SRI
PATUN dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik
mengenai haknya maupun batas-batasnya.
3. Tanah tersebut dipergunakan sebagai : tanah yang diatasnya sebagai
perkebunan.
4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan
dalam PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1)
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 250.000.000,-
Bangunan : Rp. -
Jumlah : Rp. 250.000.000 ,-

Demikian surat keterangan ini ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Wonosari, 05 Februari 2021

An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN TENTANG JAMINAN

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : MISNADI
Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 15-06-1975
NIK : 3509081506750010
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun Krajan RT 001 RW 008 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Wonosari yang

berdomisisli di alamat tersebut diatas, berkelakuan baik serta tidak
terliabat perkara apapun.
2. Yang bersangkutan mengajukan pinjaman/ kredit untuk tambahan
modal usaha Pertanian yang sampai dengan saat ini masih berjalan
dengan lancar dan baik.
3. Yang bersangkutan menyerahkan jaminan/ agunan kredit berupa tanah
hak milik nomor :2039, persil 13, Klas/ Blok S.II C/ kohir : 2039
tercatat atas nama INDAYANI bin NERAN dengan luas 1.130 M2 di
Desa Wonosari Kecamatan Puger Kabupaten Jember, dengan segala
sesuatu yang telah dan akan berdiri di atasnya dengan batas-batas :
Utara : Tanah Sugiono
Timur : Tanah Niti Ngasui
Selatan : Tanah Misran Buaini
Barat : Susuk

4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam

PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1)
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
HARGA TAKSIRAN :
Tanah : Rp. 100.000.000,-
Bangunan : Rp. 0,- +
Jumlah : Rp. 100.000.000 ,-

Wonosari, 4 Juli 2019

Mengetahui,
An. Kepala Desa Wonosari Persetujuan Isteri Pemohon,
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN INDAYANI MISNADI

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594/ / 35.09.08.2009/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember dengan ini menerangkan sebagai berikut :
A. Bahwa diwilayah Desa Kami terdapat sebidang tanah/ tanah negara bekas*)
1. Hak yasan tercatat dalam buku C Desa nomor : 1439, persil S.II 96,
Luas Seluruhnya : ± 2.290 M 2 , Luas yang dimohon : ± 2.290 M 2 Dengan
batas-batas :
Utara : …………………….
Timur : …………………….
Selatan : …………………….
Barat : …………………….
B. Bahwa riwayat penguasan/ perubahan/ peralihan hak, secara berturut-
turut dapat kami uraikan sebagai berikut ;
1. Pada tanggal 24-09-1960 dikuasai oleh :
Nama : Djumaah B. P. Harai
2. Pada Tahun 1980 dialihkan / beralih*) sebagian/ Seluruhnya*):
Nama : SRI MULJATI
Sebab perubahan : JUAL BELI Luas : ± 2.290 M2
3. Pada tahun …………….. dialihkan/ beralih *) sebagian/ seluruhnya*)
Nama : …………………….
Sebab perubahan : …………………….
C. Bahwa bidang tanah tersebut pada huruf A,
1. Merupakan/ Bukan Merupakan *) Aset/ Kekayaan Kelurahan/ Desa,
Instansi Badan hukum Lainnya*)
2. Dihajatkan/ Tidak Dihajatkan*) Untuk kepentingan umum
3. Tidak dalam keadaan sengketa

Demikian surta keterangan riwayat tanah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 Maret 2020

Mengetahui,
An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN PUGER
DESA WONOSARI
Jalan Nusa Indah Nomor 01 Kode Pos 68164

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : 581/ / 35.09.08.2009/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, Menerangkan bahwa :

Nama : SUKIMIN
Tempat/ Tgl Lahir: Jember, 17-08-1943
Pekerjaan : Pensiunan
NIK : 3509081708430001
Alamat : Dusun Penitik RT 001 RW 002 Desa Wonosari
Kecamatan Puger Kabupaten Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Wonosari yang

berdomisisli di alamat tersebut diatas, berkelakuan baik serta tidak
terliabat perkara apapun.
2. Yang bersangkutan mengajukan pinjaman/ kredit untuk tambahan
modal usaha Bengkel Motor dab Toko Seper Part yang sampai dengan
saat ini masih berjalan dengan lancar dan baik.
3. Yang bersangkutan menyerahkan jaminan/ agunan kredit berupa Akta
Pembagian Hak Bersama yang terdaftar dalam Petok Kohir/ C : 1277
dengan nomor akta :1183/PGR/2004, persil 107, Klas/ Blok D.I atas
nama : MISIH dengan luas : ± 890 M2 di Desa Wonosari Kecamatan
Puger Kabupaten Jember, dan Jaminan yang diberikan tidak sedang
dalam sengketa atau dipindah alihkan kepada pihak siapapun,
dengan segala sesuatu yang telah dan akan berdiri di atasnya dengan
batas-batas :
Utara : Tanah Jumaati
Timur : Tanah Soejati
Selatan : Jalan PUD
Barat : Tanah Kasno
4. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam
PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1, 25 ayat 1 dan 27 ayat 1).
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosari, 17 Maret 2021

An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Desa

ERI ABD. ROHMAN