SURAT PERNYATAAN

BATAS DAN LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rial Fikri
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 06 Desa Renah Kayu Embun, Kecamatan Kumun Debai,
Kota Sungai Penuh, Provinsi Jambi

2. Nama : Emilia Soleha

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 06 Desa Renah Kayu Embun, Kecamatan Kumun Debai,
Kota Sungai Penuh, Provinsi Jambi

Adalah pemilik tanah seluas ±18.000 M² (Delapan Belas Ribu meter

persegi) yang terletak di Desa RENAH KAYU EMBUN, Kecamatan KUMUN
DEBAI, Kota SUNGAI PENUH, Provinsi JAMBI dengan ini menyatakan bahwa
:

1. Tanda batas tanah yang kami mohonkan surat kepemilikan tanahnya di

kantor Kepala Desa Renah Kayu Embun adalah benar-benar kami pasang
2. Pemasangan tanda batas tersebut disaksikan dan disetujui oleh para
pemilik tanah yang berbatasan dengan menanda tangani surat pernyataan
ini serta diketahui oleh Kepala Desa Renah Kayu Embun
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut bila ternyata batas tanah
tersebut tidak sesuai nantinya maka akan kami selesaikan secara
musyawarah dengan disaksikan dan disetujui oleh Kepala Desa Renah
Kayu Embun

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh

tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia digugat dihadapan pihak-pihak
yang berwenang.

Bersambung ke bagian belakang

 Persetujuan pemilik tanah yang berbatasan

Sebelah Utara : Sungai

Sebelah Timur : (……………………………………….)

Sebelah Selatan : Sungai

Sebelah Barat : (……………………………………….)

SKETSA BIDANG TANAH

Renah Kayu Embun, Agustus 2022

Mengetahui : Yang menyatakan,
Kepala Desa Renah Kayu Embun

Antorudin, S.sos, MM RIAL FIKRI EMILIA SOLEHA

Bersambung ke bagian belakang