Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN KUMUN DEBAI


DESA KUMUN MUDIK
Alamat :KUMUN MUDIK Kumun Debai Kota Sungai Penuh Kode Pos : 37114

SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN
Nomor : 171 / KM /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Kumun mudik Kecamatan Kumun
Debai Kota Sungai Penuh. Dengan ini menerangkan bahwa pada hari .............. tanggal ..................... 2020,
sekitar jam ......... WIB, telah datang ke Kantor Desa kumun mudik Kecamatan Kumun Debai Kota
Sungai Penuh, seorang Laki - Laki/Perempuan yang mengaku bernama :

Nama : Hj.YURMI HARTI


NIK : 1572056511600001

Tempat/Tgl Lahir : KERINCI 25 -11- 1960


Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT ............ Dusun .............................. Desa kumun mudik
Kec. Kumun Debai Kota Sungai Penuh.

Telah melaporkan tentang kehilangan surat/dokumen penting berupa SERTIFIKAT TANAH


atas nama KARIM Nomor Alamat Rt 02 Desa Sandaran Galeh Kecamatan Kumun debai

Demikian surat keterangan laporan kehilangan se ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
digunakan seperlunya.

Kumun mudik , 2020


Pelapor KEPALA DESA

Hj. YURMI HARTI AINAL PARI. DPT

Anda mungkin juga menyukai