SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN
Nomor : 171 / KM /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Kumun mudik Kecamatan Kumun
Debai Kota Sungai Penuh. Dengan ini menerangkan bahwa pada hari .............. tanggal ..................... 2020,
sekitar jam ......... WIB, telah datang ke Kantor Desa kumun mudik Kecamatan Kumun Debai Kota
Sungai Penuh, seorang Laki - Laki/Perempuan yang mengaku bernama :
Demikian surat keterangan laporan kehilangan se ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
digunakan seperlunya.