PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat :Jl.LintasTimur KM.137 Tugumulyo, Kec. Lempuing Kabupaten OKI.Pos 30657

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 475/ /TM-Lemp/2020

Pada hari ini Jumat tanggal 23 bulan Oktober 2020 sekira pukul 10:46 Wib. Telah datang
menghadap kantor Kepala Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering
Ilir yang bernama:

Nama Lengkap : WARIS

NIK : 1602130107520025
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tugumulyo Dusun IV Rt. 004
Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan Komering Ilir.

Benar nama tersebut di atas mengaku telah kehilangan Sertifikat Hak Milik Nomor: 912 Atas
nama: WARIS

Sertifikat Hak Milik yang di maksud hilang sejak hari Senin tanggal 07 September 2020 di
Rumah kediaman sendiri di desa Tugumulyo Dusun IV, RT. 004 Kec Lempuing Kab. OKI.

Surat keterangan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagai dasar pembuatan surat kehilangan
dari Kepolisian Resort Ogan Komering Ilir.

Demikian surat pernyataan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tugumulyo, 23 Oktober 2020

Yang menerima Laporan Pelapor

Kasriyanti WARIS

Mengetahui
An.Kepala Desa Tugumulyo
Sekertaris Desa

MADE INDRA ADI PUTRA, S.Pd.H