PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat : Jl. Timur Km. 135 Tugu Mulyo Kec. Lempuing Kab. OKI Kode Pos 30657

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 474.3/ /TM-Lemp/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan
Komering Ilir menerangkan bahwa :

Nama : SITI JAMILATUN

NIK : 1602134906820005
TTL : GUNUNG GEDE, 08-02-1972
Alamat : DESA TUGUMULYO, DUSUN V, RT.004 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM

Benar nama tersebut di atas telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari dan Tanggal : KAMIS, 27 MEI 2022

Pukul : 15.35 WIB.
Dikarenakan : SAKIT
Meninggal Dunia di : KLINIK DR. AISAH
Dimakamkan di : TPU DESA TUGUMULYO, Dusun IV. RT.001, Kec. Lempuing, Kab. OKI.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : TURIMAN
NIK : 1602130802720002
TTL : TUGUMULYO, 08 PEBRUARI 1972
Alamat : TUGUMULYO, DUSUN V, RT.004 KEC. LEMPUING, KAB. OKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA

 Hubungan Pelapor dengan yang Meninggal Dunia : SUAMI

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal Dunia ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di : Tugumulyo
Tanggal : 06 Juli 2022
Pelapor, Kepala Desa Tugumulyo

TURIMAN SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat : Jl. Timur Km. 135 Tugu Mulyo Kec. Lempuing Kab. OKI Kode Pos 30657

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 474.3/ /TM-Lemp/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten Ogan
Komering Ilir menerangkan bahwa :

Nama : MARIYEM
NIK :-
TTL :-
Alamat : Tugumulyo, Dusun II Kec. Lempuing, Kab. OKI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Benar nama tersebut di atas telah MENINGGAL DUNIA pada :

Hari dan Tanggal : SELASA, 23 NOPEMBER 2004

Pukul : 18.00 WIB.
Dikarenakan : SAKIT
Meninggal Dunia di : Rumah Sendiri
Dimakamkan di : TPU DUSUN I DESA TUGUMULYO, Kec. Lempuing , Kab. OKI

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : SUPILAH
NIK : 1608185906590001
TTL : OKU Timur, 19 Juni 1959
Alamat : Karang Binangun, RT.012/RW.005 Kec. Belitang Madang Raya,
Kab. OKU Timur
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

 Hubungan Pelapor dengan yang Meninggal Dunia : Anak Kandung

Demikianlah Surat Keterangan Meninggal Dunia ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di : Tugumulyo
Tanggal : 16 September 2022
Pelapor, Kepala Desa Tugumulyo
SUPILAH SUGIANTO