PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK II
Alamat : Wonodadi 01/05, Karanganyar, Musuk, Boyolali 57361
Propinsi Jawa Tengah, Telp. 08112955000
Email : pkmmusuk2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN LAHIR

No: 445.4/018/140/2017

Yang bertandatangan di bawah ini, menerapkan bahwa:

`` Pada hari ini
Senin, tanggal 05 Oktober 2015 , pukul 05.45 WIB
Telah lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ kembar 3/ Lainnya*
Kelahiran Ke :2
Berat Lahir : 3300 gram
Panjang Badan : 32 cm
Di Rumah Sakit/ Puskesmas/ Rumah Bersalin/ Polindes/ Rumah Bidan/ Di*
MUSUK II
Alamat : Wonodadi, Karanganyar, Musuk, Boyolali
Diberi Nama :

BHASTIAN DWI ANGGORO

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Wartini Umur: 30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ktp/ Nik No. : 3309044105880004
Nama Ayah : Agus Trimakno Umur: 35 tahun
Pekerjaan : Petani
Ktp/ Nik No. : 3309041809839005
Alamat : Randusari Rt 04/ Rw 04 Sumur
Kecamatan : Musuk
Kab./ Kota : Boyolali

Mengetahui, Musuk, 29 November 2017

Kepala Puskesmas Musuk II Penolong Persalinan
Kabupaten Boyolali

dr. TITIK FAUZIYATI (Ambar setyowati )

Penata Tk I
NIP. 19750513 200502 2 005 NIP.197005121990032005