PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOREJO
Jl. Pandean Desa Wonorejo Kec. Banyuputih Kab. Situbondo 68374

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / SKD /431.202.7.1.20/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala puskesmas Wonorejo Kecamatan Banyuputih
Kabupaten Situbondo menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Thety Ferry Maydiyawati

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Jelun RT.010 Rw.003 Desa Wonorejo Kec. Banyuputih
Kab. Situbondo

Berdasarkan pemeriksaan kami yang bertempat di Puskesmas Wonorejo Kecamatan

Banyuputih Kabupaten Situbondo pada hari : Selasa, tanggal 04 Januari 2022, ternyata yang
bersangkutan dalam keadaan HAMIL, ibu dan janin dalam keadaan SEHAT. Dengan umur
kehamilan 35 minggu dan dengan perkiraan persalinan pada 06 Februari 2022.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
digunakan sebagai mana perlunya.
Banyuputih, 04 Januari 2022
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wonorejo Bidan Pemeriksa

H.Muhed. SKM.Msi Shinta A.R

NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19840828 201001 2 034