PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSAMODRO
Alamat : Dukuh Traban RT 1/1 Desa Repaking, Kecamatan Wonosamodro, Kode Pos 5738
Propinsi Jawa Tengah Phone. 0852 2665 8746 e-mail : pkmwonosegoro2@boyolali.go.id

SURAT KEMATIAN
NO. 445/ /4.2.25/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sugito

Jabatan : Kepala Puskesmas Wonosamodro

Menyatakan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA,.:

Nama Lengkap : NAHARI

NIK :  3309182009550001
Jenis Kelamin :  Laki-laki               
Tempat, Tanggal Lahir :  Boyolali, 20 September 1955
Pada Umur  :  65 Tahun                  
Status :   -              
Alamat :  Pendem RT 01 RW 01, Bengle, Wonosamodro
Boyolali       
             
Pada tanggal 3 April 2020 tepat pukul 11.00 WIB, pasien meninggal di
Puskesmas Wonosamodro dengan diagnosa medis Cardiac Arrest.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Boyolali, 14 April 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wonosamodro

dr. Sugito
19740706 201001 1 006