Formulir 6

RESUME
NAMA Jenis Kelamin umur Kelas / Bangsal No.RM:
Nama dokter yang merawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa waktu masuk dirawat Diangnosa Keluar

Ringkasana riwayat penyakit dan penemuan fisik -Pemeriksaan Fisik :

penting :
-Hasil laboratorium,rontgen dan konsultasi ( yang penting ) :

Anjuran : -Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar

perawatan :

...................,..........................
Dokter Yang Merawat

..............................................

Formulir 7
RESUME
NAMA Jenis Kelamin umur Kelas / Bangsal No.RM:
Nama bidan / dokter yang merawat Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa waktu masuk dirawat Diangnosa Keluar

Ringkasana riwayat penyakit dan penemuan fisik -Pemeriksaan Fisik :

penting :

-Hasil laboratorium,rontgen dan konsultasi ( yang penting ) :

Anjuran : -Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar

perawatan :

...................,..........................
Dokter / Bidan Yang Merawat
..............................................