NO JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp) Persyaratan Klaim

1 Ambulan Tarif Perda 1 Foto Copy Kartu (BPJS Kesehatan, Askes Sosial , Jamkesmas)
2 Foto Copy KTP dan KK
3 Resume Medik (formulir 6)
4 Surat Bukti Pelayanan Ambulan (formulir 4)
5 Surat Keterangan Medis (formulir 5)
6 Surat Tugas Tenaga medis pendamping
7 Rekap Total Tagihan (formulir 13)
8 Kwitansi Bermaterai Total Tagihan (FKTP kepada BPJS) poin 7
9 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) output aplikasi pcare rangkap 3
10 Surat Pernyataan sudah tidak ada klaim (klaim dikumpulkan lengkap dan tidak ada lagi susulan)
11 Berita Acara Serah Terima Klaim rangkap 3 (format dari BPJS)
12 Berita Acara apabila ada keterlambatan klaim