Anda di halaman 1dari 2

Kelengkapan Berkas Klaim Persalinan (BPJS)

NO CHECK LIST FC rangkap 2 ()


1. Laporan pelayanan persalinan
2. Formulir pengajuan klaim (P-care)
3. BPJS
4. KTP suami-istri
5. KK
6. Kwitansi
7. Surat Pernyataan
8. Partograf
9. Buku KIA
- Hal. Identitas
- Hal Pemeriksaan hamil
- Hal Pelayanan Nifas
- Hal. Keterangan Lahir
- Hal. Catatan kesehatan BBL
Persalinan dgn tindakan
10
- Surat Pernyataan dgn tindakan apa

Kelengkapan Berkas Klaim Pasien Rawat Inap Tingkat Pertama (BPJS)

NO CHECK LIST FC rangkap 2 ()


1. Laporan pelayanan (manual)
2. Formulir pengajuan klaim (P-care)
3. BPJS
4. KTP
5. KK
6. Kwitansi
7. Formulir pendaftaran rawat inap
8. Surat pernyataan rawat inap
9. Surat perintah rawat inap
10. Laporan perjalanan penyakit dokter
11. Perincian biaya rawat inap
Kelengkapan Berkas Klaim Pra Rujukan (BPJS)

NO CHECK LIST FC rangkap 2 ()


1. Laporan pelayanan (manual)
2. Formulir pengajuan klaim (P-care)
3. BPJS
4. KTP
5. KK
6. Kwitansi
7. Surat Tugas
8. Surat pernyataan
9. Surat Rujukan
10. Partograf

Anda mungkin juga menyukai