Instrumen-Ep-Snars SELF ASSESMENT

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP
adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor

1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen
R Regulasi
awal pada
tentang
disiplin
isi, jumlah
medis dan
dan jenis
keperawatan
asesmensesuai
awal medis
d) sampai dengan
10 TLn)TS
di TT
maksud dan tuju
dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan 5
tujuan, sesuai MIRM 0
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen

D Bukti
awal disiplin
dalam medis.
RM tentang
(D,W)pelaksanaan isi, jumlah dan jenis 10 TL TS TT
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 5
0
x DPJP
W x Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen

D Bukti
awal disiplin
dalam keperawatan
RM tentang pelaksanaan
(D,W) isi, jumlah dan jenis 10 TL TS TT
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 5
0
x DPJP
W x Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi
D asesmen
Bukti dalam
awal. (D,W)
RM keterlibatan
(lihat HPK keluarga
2 EP1) dalam melengkapi 10 TL TS TT
asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan 5
keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan 0
MKE 9 EP 5
Pasien /keluarga
W
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
D inap
Bukti(ranap)
dalammeliputi
RM tentang
riwayat
pelaksanaan
kesehatanasesmen
pasien dan
awal
pemeriksaan
pasien fisik
10 (D,W)
TL TS TT
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan 5
pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR 0
DPJP
W
D inap
Buktimeliputi
dalam faktor
RM tentang
bio-psiko-sosio-kultural-
pelaksanaan asesmen spiritual.
awal pasien
(D,W) 10 TL TS TT
rawat inap meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual, 5
dengan menggunakan pola IAR 0
PPJA
W
D inapmenghasilkan
Bukti dalam RM diagnosis
asesmen awal dan
pasien
masalah
ranapkesehatan
menghasilkan
pasien. (D,W)
10 TL(lihat
TS TT
juga ARK 3)
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan 5
menggunakan pola IAR 0
W x DPJP
x PPJA

D inap
Buktiharus
dalamselesai
RM tentang
dalam waktu
pelaksanaan
24 jamasesmen
atau lebih
awal
cepat
rawat
sesuai dgn
10 kondisi
TL TS TT
pasien. (D,W)
inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan 5
bukti pencatatan tanggal dan jam 0
x DPJP
x PPJA
W x Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap

D menghasilkan
Bukti dalam RMrencana
asesmen
asuhan
awal
(D,W)
pasien rawat inap 10 TL TS TT
menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan pola 5
IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1 0
x DPJP x PPJA x MPP

W
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
R Regulasi
asesmen
tentang
awal pasien
kerangka
rawat
waktu
jalanpenyelesaian
(rajal). (R) asesmen awal pasien
10 TLrawat jalan
- - TT
0

D jalan
Buktimeliputi
dalam riwayat
RM tentang
kesehatan
pelaksanaan
pasien asesmen
dan pemeriksaan
awal pasien
fisik (D,W)
10 TL TS TT
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan 5
pemeriksaan fisik 0
W x DPJP
x PPJA

D jalan
Buktimeliputi
dalam faktor
RM tentang
bio-psiko-sosio-kultural-
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
10 jalan
TL TS
meliputi
TT faktor bio-
5
0
spiritual. (D,W) W PPJA
D jalan
Buktimenghasilkan
dalam RM tentang
diagnosis
pelaksanaan
awal dan masalah
asesmenkesehatan
awal pasien
pasien. (D,W)
10 TL (lihat
TS TTjuga ARK 3)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5
kesehatan pasien 0
W x DPJP
x PPJA

D jalan
Buktimenghasilkan
dalam RM tentang
rencanapelaksanaan
asuhan (D,W)
asesmen awal pasien 10 TL TS TT
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan 5
0
x DPJP
W x PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan denganD penyakit

Bukti akut/non
dalam RMkronis,
tentang
asesmen
pelaksanaan
awal diperbaharui
pasien rawatsetelah 1 (satu)10bulan.
TL TS(D,W)
TT
jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal 5
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0
W x DPJP
x PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan 10 TL TS TT
dengan penyakit dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 5
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0
(tiga) bulan. (D,W)
W x DPJP
x PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
R Regulasi
asesmen
tentang
awal kerangka
pasien gawat
waktudarurat.
penyelesaian
(R) asesmen awal pasien
10 gawat
TL darurat
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

D daruratmeliputi
Bukti dalam RM riwayat
tentang
kesehatan
pelaksanaan
pasien
asesmen
dan pemeriksaan
awal pasienfisik. 10
(D,W)TL TS TT
gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, 5
pemeriksaan fisik. 0
W x DPJP
x PPJA

D darurat
Bukti dalam
meliputiRMfaktor
tentang
bio-psiko-sosio-
pelaksanaan asesmen
kultural-spiritual
awal pasien
berfokus 10
padaTL
kondisi
TS TTpasien. (D,W)
gawat darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural- 5
spiritual berfokus pada kondisi pasien. 0
x DPJP
x PPJA
W

D darurat
Bukti dalam
menghasilkan
RM tentang
diagnosis
pelaksanaan
awal dan
asesmen
masalahawal
kesehatan
pasien pasien.
10 (D,W)
TL TS
(lihat
TT juga ARK 3 )
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5
kesehatan pasien 0
W x DPJP
x PPJA

D darurat
Bukti dalam
menghasilkan
RM tentang
rencana
pelaksanaan
asuhan (D,W)
asesmen awal pasien 10 TL TS TT
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan dengan metode 5
IAR 0
W x DPJP
x PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
R yang
Regulasi
dikembangkan
tentang kriteria
bersama risiko
staf nutrisional
yang kompeten dan berwenang. (R)
10 TL
- - TT
0
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko 10 TL TS TT
sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat nutrisional 5
SKP 1 0
EP 4) W x PPJA
x Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan

D Bukti
asesmen
dalam
gizi.RM
(D,W)
tentang pelaksanaan pasien dengan risiko 10 TL TS TT
nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi 5
0
x PPJA
W x Dietisien
x Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional
R Regulasi
dan risiko
tentang
jatuh,kriteria
yang dikembangkan
asesmen kebutuhan
bersama
fungsional
staf yangdan
kompeten
risiko10jatuh
dan
TLberwenang. (R)
- - TT
0
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk

D Bukti risiko
dalam
jatuh.
RM (lihat
tentang
SKP skrining
6) (D,W)kebutuhan fungsional dan 10 TL TS TT
risiko jatuh 5
0
W x PPJA
x Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk

D Bukti
risiko
dalam
jatuh,RM
memperoleh
hasil skrining
asuhan
kebutuhan
yang sesuai
fungsional
ketentuan
dan RS. (D,W)
10 TL TS TT
risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS 5
0
x PPJA
W x Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa
R nyeri
Regulasi
(lihattentang
juga PAP.6,
skrining
EP 1).
nyeri,
(R) termasuk asesmen nyeri sesuai dengan
10 TL AP 1.5 EP 2
- - TT
0
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada DW 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL TS TT
asesmen awal, lakukan asesmen lebih 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan 0
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti x PPJA
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan x Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

D W asesmen
Bukti dalam
ulangan
RMyang
tentang
teratur
asesmen
dan tindak
ulanglanjut
rasa nyeri
sesuaidan
kriteria yang
10dikembangkan
TL TS TT oleh RS da
tindak lanjutnya 5
0
x PPJA
x Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (inƚense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses
asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.

1. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan
R untuk
Regulasi
populasi
tentang
pasien
asesmen
tertentu
tambahan
(R) sesuai populasi 10 TL
- - TT
0
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen
D W tambahan
Bukti dalam
sesuai
RM regulasi
tentang RS.
asesmen
(D,W) tambahan untuk populasi 10 TL TS TT
tertentu 5
0
x DPJP
x PPJA
x Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat
R Regulasi
dan PPA
tentang
lainnyaasesmen
utk evaluasi
ulangrespons
oleh DPJP,
pasien
PPJA
terhadap
dan profesional
asuhan yang
10
pemberi
diberikan
TL asuhansebagai
( PPA tindak
) lainn
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan

D Bukti dalam
minimalRM
satu
tentang
kali sehari,
pelaksanaan
termasuk
asesmen
akhir minggu
ulang /medis
libur untuk
10 pasien
TL akut (D,W)
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir - - TT
minggu/libur untuk pasien akut 0
x DPJP
x Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat

D minimal
Bukti dalam
satu kali
RMper
tentang
shift atau
pelaksanaan
sesuai dengan
asesmenperubahan
ulang oleh
kondisi pasien.
10 TL(D,W)
TS TT
perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan 5
perubahan kondisi pasien 0
W x PPJA
x Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan

D Buktidengan
dalaminterval
RM tentang
sesuai asesmen
regulasi RS.
ulang
(D,W)
yang dilakukan oleh 10 TL TS TT
PPA lainnya 5
0
W x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan
R lembar-lembar
Regulasi tentang
RM agar
pengaturan
mudah dicari
urutan
kembali
penyimpanan
diakses dan
lembar
terstandar,
RM sesuai
10
PPAMIRM
TL
dapat menemukan
13 EP 5 dan
- - TT
0
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan

D Bukti Pasien
dalam Terintegrasi
RM tentang(CPPT).
asesmen
(D)ulang di dokumentasikan di CPPT
10 TL TS TT
5
0
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten
R danRegulasi
berwenang
tentang
melakukan
PPA yangasesmen
kompeten
awal,
dan asesmen
berwenang
ulang
melakukan
dan asesmen
asesmen
10 TLgawat
awal,
darurat.
asesmen
(R) ula
- - TT
0
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen

D Bukti(D,W)
dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL TS TT
PPA yang kompeten dan berwenang 5
0
W x PPA
x Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang

D kompeten
Bukti dalam
danRM
berwenang.
tentang asesmen
(D,W) gawat darurat 10 TL TS TT
dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang 5
0
x PPA
W x Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim
asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi
dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien ( linical >eaĚer)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ ase Danager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulangDolehBukti
masing-
dalam
masing
RM PPA
tentang
diintegrasikan.
hasil asesmen
(D,W)
awal dan asesmen 10 TL TS TT
ulang oleh PPA diintegrasikan 5
0
W x PPA
x MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat

D rencana
Bukti dalam
asuhan.RM
(D,W)
tentang hasil asesmen dianalisis untuk 10 TL TS TT
menyusun rencana asuhan 5
0
W x PPA
x MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan 10 TL TS TT
asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP 5
rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 0
2.1, PAP 5) (D,W) x DPJP
W x PPA lainnya
x MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
R 1)pelayanan
Pedomanlaboratorium
pengorganisasian
secaraunit
terintegrasi.
laboratorium
(R) sesuai 10 TL TS TT
dengan TKRS 9 EP 1 5
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, 0
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersediaO24 jam.

Lihat(O,W)
daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL TS TT
5
x Staf klinis 0
W x Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

W yang
Staf dapat
laboratorium
dihubungi
tentang
jika dibutuhkan
daftar spesialis
(W) dalam bidang diagnostik
10khusus
TL TS TT
5
0
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak

D ketiga)
1) Bukti
untuk
pemilihan
kerjasama
laboratorium
berdasarkandipada
luar RS
sertifikat
(pihak mutu
ketiga)dan diikuti
10perjanjian
TL TS TTkerjasama sesu
untuk kerjasama, 5
berdasarkansertifikat mutu 0
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
x Direktur
W x Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar

D W RSBukti
(pihak
form
ketiga)
rujukan
harus
melalui
melalui
laboratorium
laboratorium
RS RS. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium 0
x Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan
perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang
dilakukan di tempat tidur pasien (PK d Ͳ ƉŽinƚͲŽĨͲcare ƚesƚing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara
konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung jawab penanggung
jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesionaluntuk
R Regulasimemimpin
tentang penetapan
pelayanan
seorang
laboratorium
(atau lebih)
terintegrasi
tenagadisertai
profesional
uraian
10 yang
TL
tugas,
kompeten
tanggung
danjawa
berw
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi D
regulasi.
Bukti(D,W)
tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL TS TT
5
x Kepala laboratorium 0
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai

D Bukti
regulasi.
tentang
(D,W)
pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai 10 TL TS TT
regulasi 5
0
x Staf laboratorium
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.D(D,W)

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL TS TT
5
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai 10 TL TS TT
dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5
0
x Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

D Bukti
jenispelaksanaan
pelayanan laboratorium.
monitoring dan
(D,W)
evaluasi pelayanan 10 TL TS TT
laboratorium 5
0
x Staf laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium
D Buktiyang
tentang
adekuat
analisis
untukpola
memenuhi
ketenagaan
kebutuhan
sesuai dengan
pasien. KKS
(D,W)
2 10 TL TS TT
dan KKS 2.1 5
0
W x Kepala SDM
x Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi

D W Buktipersyaratan
kredensialkredensial
dari staf medis
(lihat laboratorium
juga KKS 4, EPyang
1). (D,W)
membuat 10 TL TS TT
interpretasi sesuai dengan KKS 10 5
0
x Komite medis
x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakanDtes Bukti

termasuk
kredensial
yang mengerjakan
dari staf pelaksanaan
tes di ruang
tesrawat
termasuk
(TRRstaf
/ Point
klinisof Care
10 Testing)
TL TS TTpasien, memenu
untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
0
x Staf laboratorium
W x Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium

D di RS.
Bukti
(D,W)
supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL TS TT
1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan supervisi 0
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi
R risiko
Program
di laboratorium,
tentang manajemen
sesuai regulasi
risiko di
RSlaboratorium
(R) sesuai dengan
10MFK
TL2, MFK 4, MFK 5 dan
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko

D sebagai
Bukti bagian
pelaksanaan
dari manajemen
program manajemen
risiko RS dan
risiko
program
merupakan
pencegahan 10
dan pengendalian
TL TS TT infeksi (D
bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 5
0
x Penanggung jawab manajemen risiko
W x PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D

sedikit
W Bukti
satu tahun
laporan
sekali
dan bila
dan ada
bila kejadian
ada kejadian. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Komite/tim PMKP 0
x Kepala laboratorium
x Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

D Bukti
(ongoing)
pelaksanaan:
bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
10 keamanan
TL TS TT untuk meng
1) Orientasi 5
2) Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing) 0
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Staf laboratorium
W
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan, a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas ͞eǇe
ǁasher ͞ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur,
prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan
keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Daƚerial âĨeƚǇ Daƚa ^heeƚ) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum,
pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen
darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen
D Bukti
risikopelaksanaan:
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) 10 TL TS TT
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5
5 EP 3 0
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar

D Bukti di unit
tentang
laboratorium
pelaporandicatat
dan penanganan
sesuai denganregulasi
staf yang terpapar
PPI RS dan peraturan
10 TL TSperundang-undan
TT
di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5
0
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
D sesuai
Bukti dengan
unit laboratorium
butir a) s/dmenjalankan
g) dalam maksud
ketentuan
dan tujuan
sesuai(D,W) 10 TL TS TT
dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai 5
dengan MFK 5 EP 3 0
x Staf laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi

D Bukti danpelaksanaan:
dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS jika
10muncul
TL TSmasalah
TT dan terja
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0
kecelakaan
x K3RS
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang
R hasil
Regulasi
laboratorium
tentang penetapan
yang kritis, hasil
pelaporan
laboratorium
oleh siapa
yang
dankritis
kepadatermasuk
siapa,
10 pelaporan
dan
TL tindakdan
lanjutnya.
tindak lan
(R
- - TT
0
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam

D W medis
Bukti pasien
dalam (lihat
RM tentanghasil
juga SKP 2 laboratorium
.1 EP 2 ) (D,W)yang kritis 10 TL TS TT
5
x DPJP 0
x PPJA
x Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium

D Buktiyang
tentang
kritispenyusunan
secara kolaboratif.
regulasi(D,W)
dan tindak lanjut dari 10 TL TS TT
pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 5
0
x DPJP
W x PPJA
x Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi DW Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 TL TS TT
dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar seluruh proses 5
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai 0
kebutuhan. (D,W) x DPJP
x PPJA
x Staf klinis
x Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
R Regulasilaboratorium.
tentang kerangka
(R) waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL
laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito - - TT
sesuai dengan EP 0
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

D Buktipemeriksaan
pencatatan
laboratorium.
dan evaluasi(D,W)
waktu penyelesaian 10 TL TS TT
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan 5
PMKP 6 EP 2 0
x Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
D Buktipemeriksaan
pencatatancito.
dan(D,W)
evaluasi waktu penyelesaian 10 TL TS TT
pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab
menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn
pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
R Program
laboratorium
tentang
yang
pengelolaan
meliputi butir
peralatan
a) s/dlaboratorium(
h) dalam Maksud
lihat dan
MFKTujuan.
810
), termasuk
TL(R) alat yang terse
- - TT
0
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi

D dan
Bukti
didokumentasikan.
pelaksanaan uji fungsi
(D,W) oleh staf yang terlatih, dengan 10 TL TS TT
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi

D berkala
Buktidan
inspeksi:
didokumentasikan. (D,W) 10 TL TS TT
1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan

D Bukti berkala
pelaksanaan
dan didokumentasikan.
pemeliharaan berkala
(D,W) oleh staf yang 10 TL TS TT
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
kepegawaian 0
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi

D berkala
Bukti dan
pelaksanaan
didokumentasikan.
kalibrasi berkala
(D,W) oleh staf 10 TL TS TT
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
kepegawaian 0
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL TS TT
5
0
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
DWterhadap
Buktikegagalan
pelaksanaan
fungsi
monitoring
alat dan didokumentasikan.
dan tindakan terhadap
(D,W) 10 TL TS TT
kegagalan fungsi alat 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan

D W (recall)
Bukti pelaksanaan
bila terjadi (D,W)
proses penarikan kembali 10 TL TS TT
(recall). 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan

D Bukti
dilakukan
dilakukan
evaluasi
evaluasi
berkala
berkala
dan tindak
dan tindak
lanjutlanjut
(D,W)terhadap 10 TL TS TT
kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 5
0
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium,
R reagensia
Regulasi
esensial,
tentangbahan
pengelolaan
lain yang
logistik
diperlukan,
laboratorium,
termasuk
reagensia
kondisi essensial
bila10
terjadi
TLtermasuk
TS
kekosongan
TT bila terjadi
sesuai
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

D disimpan
1) Bukti
dan pelaksanaan
diberi label, semua
serta didistribusi
reagensia esensial
sesuai pedoman
disimpan dari
dan pembuatnya
10 TL TS atau
TT instruksi pad
diberi label 5
2) Bukti pelaksanaan distribusi 0
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Lihat tempat penyimpanan reagensia

OW
x Staf laboratorium
x Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

D Bukti
(D,W) pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL TS TT
2) Bukti pelaksanaan audit 0
x Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan
dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari
suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang
diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada
jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan,Ridentifikasi,
Regulasipengerjaan,
tentang spesimen
pengiriman,
meliputi:
pembuangan spesimen (R) 10 TL
1) Pengambilan - - TT
2) Pengumpulan 0
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan D

oleh Bukti
PPA yang
permintaan
kompetenpemeriksaan
dan berwenang
oleh (D,W)
PPA yang kompeten dan 10 TL TS TT
berwenang 5
0
W x PPA
x Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan

D dan
Bukti
identifikasi
pelaksanaan
spesimen
pengambilan,
sesuai dengan
pengumpulan
regulasi (D,W)
dan 10 TL TS TT
identifikasi spesimen sesuai regulasi 5
0
W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,Dpenyimpanan,

Bukti pelaksanaan
pengawetan
pengiriman,
spesimenpembuangan,
sesuai dengan
penyimpanan,
regulasi (D,W) 10 TL TS TT
pengawetan spesimen 5
0
W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur 10 TL TS TT

penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen spesimen (ƚracŬing) 5
(tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
W Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan

D sesuai
Bukti dengan
pengelolaan
regulasi.
pemeriksaan
(D,W) jaringan / cairan 10 TL TS TT
5
W Staf laboratorium 0
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium
D rujukan.
Bukti pelaksanaan
(D) rujukan 10 TL TS TT
5
0
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang
R nilai
Regulasi
normal
tentang
untukpenetapan
interpretasi,
danpelaporan
evaluasi rentang
hasil laboratorium
nilai normalklinis.
10 (R)TL
- - TT
0
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan

D permintaan
Bukti permintaan
pemeriksaan
pemeriksaan
tertulis disertai
laboratorium
dengandilengkapi
ringkasan klinis. (D,W)
10 TL TS TT
dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 5
0
x DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapiDdengan

Buktirentang
hasil pemeriksaan
nilai normal.laboratorium
(D) dilengkapi denganrentang nilai
10 normal
TL TS TT
5
0
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat
antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinikR meliputi
Programa) s/d
mutu
e) dilaboratorium
Maksud danklinik,termasuk
tujuan. (R) AP 10 TL TS TT
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

DW Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan
D Bukti hasil
pelaksanaan
pemeriksaan.(D,W)
surveilans harian dan pencatatan hasil 10 TL TS TT
pemeriksaan 5
0
x Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) DW Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat Ddan
W dokumentasinya
Bukti pelaksanaan
terhadap
tindakan
masalah
koreksi
yangcepat
timbul. (D,W 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL TS TT
5
0
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL TS TT
PME (D) 5
0
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratoriumDrujukan.
W Bukti (D,W)
izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME DW Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL TS TT

laboratorium rujukan. (D,W) 5
x Staf laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak
D Buktilanjuti
penetapan
hasil pemeriksaan
staf yang bertanggung
laboratorium
jawab
yang
mereview
diberikan.
dan(D,W)10 TL TS TT
menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5
0
W x Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan

D W Buktikepada
laporan
pimpinan
tahunan
RS untuk
PME laboratorium
evaluasi kontrak
rujukan
klinis tahunan. (D,W)
10 TL TS TT
5
x Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan,
keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam hal ini kerjasama dengan
PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah
R Regulasi
meliputitentang
a) s/d d)
penyediaan
pada maksud
dandan
pelayanan
tujuan sesuai
darah, dengan
termasuk
peraturan
bank
10 darah
perundang-undangan.
TL TSRSTT (
5
0
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan

D dari
1)pasien
Bukti tentang
atau keluarga,
penjelasan
yang tentang
sebelumnya
tujuan,
telah
manfaat,
mendapatkan
risiko penjelasan
10 TL TStentang
TT tujuan, man
dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 5
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan 0
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
x PPA
x Staf klinis
W x Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian

D 1) Buktitransfusi
pelaksanaan
darah dan
monitoring
produk dan
darahevaluasi
dan dilaporkan
pemberianbila terjadi
10 reaksi
TL TStransfusi.
TT (D,W) (L
transfusi darah dan produk darah 5
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
x Staf klinis
W x Penanggung jawab manajemen risiko
x Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan

1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang,
R ditetapkan
Regulasi tentang
bertanggungjawab
penetapan penanggung
untuk pelayanan
jawabdarah
pelayanan
dan tranfusi
darah 10
dan(lihat
transfusi
TL juga, PAP.3.3;
yang kompete
TKRS.9
- - TT
0
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W)

D Bukti supervisi : 10 TL TS TT
x Bukti form check list (ceklis) 5
x Bukti pelaksanaan supervisi 0
W Penanggung jawab pelayanan darah
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP102 dan
TL PMKP 6 EP 2
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.D(D,W)
W Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL TS TT
5
x Kepala unit pelayanan 0
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan
R 1)pelayanan
PedomanRadiodiagnostik,
pengorganisasianImajing
Radiodiagnostik,
dan Radiologi
Imajing
Intervensional
dan 10(RIR TL
) secara
TS TT terintegrasi (R
Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan 0
Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP
4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

O Lihat
Intervensional
daftar jaga,
((RIR
form
) tersedia
permintaan
24 jam
dan(O,
hasil
W) pemeriksaan 10 TL TS TT
5
x Staf klinis 0
W x Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

D dapat
Daftardihubungi
dokter spesialis
jika dibutuhkan
dalam bidang
( D,W diagnostik
) khusus 10 TL TS TT
5
0
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik
W khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama

D 1)berdasarkan
Bukti pemilihan
pada RIR
sertifikat
di luarmutu
RS (pihak
dan diikuti
ketiga)perjanjian kerjasama
10 sesuai
TL TS peraturan
TT perund
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
x Direktur
W x Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak

D W ketiga)
Bukti form
harusrujukan
melaluimelalui
RIR RS.RIR
(D,W)
RS 10 TL TS TT
5
x Staf RIR 0
x Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan
di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan
pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai
bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR. a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
R Regulasi
profesional
tentang
untuk
penetapan
memimpinseorang
pelayanan
(atauRIR
lebih)
terintegrasi
tenaga profesional
disertai 10
uraian
yang
TL tugas,
TS
kompeten
TT tanggung
dan berw
jaw
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi D
regulasi.
Bukti(D,W)
tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
W x Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10 TL TS TT
RIR sesuai regulasi. (D,W) 5
x Kepala RIR 0
W x Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.D(D,W)

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
W x Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai 10 TL TS TT
dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5
0
W x Kepala RIR
x Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

D Bukti
jenispelaksanaan
pelayanan RIR
monitoring
(D,W) dan evaluasi pelayanan RIR 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
W x Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 10 TL TS TT
RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan KKS 2.1 5
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 0
9.Ep2. PMKP 6 EP2) W x Kepala SDM
x Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk

D Bukti
yang kredensial
mengerjakandaripelayanan
staf pelaksanaan
pasien di
testempat
termasuk
tidurstaf
(ƉŽinƚ
klinis
ͲŽĨͲ10
careTL
ƚesƚ)
TS pasien,
TT memenuh
untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
0
x Komite medis
W x Sub komite kredensial
x Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi

D Bukti persyaratan
kredensial dari
kredensial.
staf medis
(lihat
RIRjuga
yangKPS.4,
membuat
EP 1). (D,W) 10 TL TS TT
interpretasi sesuai dengan KKS 10 5
0
W x Staf RIR
x Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W

D Bukti
) supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL TS TT
1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan supervisi 0
Kepala RIR
W
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in serǀice ƚraining) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4;
MFK.4.1; MFK.5)

1. RS menetapkan program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK
10 4,
TLMFK
TS TT5 dan PKPO 3.1
menangani potensi risiko keamanan radiasi di 5
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam 0
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko

D yang
Bukti
merupakan
pelaksanaan
bagian
program
dari manajemen
manajemenrisiko
risikoRS
merupakan
(radiasi) dan program
10 TLpencegahan
TS TT dan peng
bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 5
0
W x PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D

sedikit
W Bukti
satu tahun
laporan
sekali
dan bila
dan ada
bila kejadian
ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
10 TL TS TT
5
x Komite/tim PMKP 0
x Kepala RIR
x Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing)

D Buktibagipelaksanaan:
staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
10 TLmengurangi
TS TT risiko sert
1) Orientasi 5
2) Pelatihan berkelanjutan (ŽngŽing) 0
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Staf RIR
W
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan
R Regulasi
RIR harus
tentang
ada: penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan
10 TL TSdari
TT pasien atau k
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 5
RIR sesuai EP 2 0
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi

D untuk
Bukti identifikasi
setiap pemeriksaan
dosis maksimun
RIR , (D,W).
radiasi untuk setiap 10 TL TS TT
pemeriksaan (RIR ), 5
0
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan

D Bukti pelaksanaan
imaging (D.W)
edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan 10 TL TS TT
imaging 5
0
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui D O Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL TS TT
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, 5
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk 0
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan W mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W) Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan
alat untuk mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,10
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R) TL TS waktu
termasuk TT penyelesa
5
0
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

D Bukti
pemeriksaan
pencatatan
RIR.
dan
(D,W)
evaluasi waktu penyelesaian 10 TL TS TT
pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0
W x Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

D Bukti
pemeriksaan
pencatatan
cito.
dan(D,W)
evaluasi
(lihatwaktu
juga, penyelesaian
PAB.7) 10 TL TS TT
pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 5
2 0
W x Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan
teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR
termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional. f) Monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
R Program
pelayanan
tentang
RIR yang
pengelolaan
meliputiperalatan
butir a) s/d
Radiodiagnostik,
h) dalam MaksudImajing
dan Tujuan.
10
Dan Radiologi
TL (R)
TS TT Intervensiona
5
0
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi

D dan
Bukti
didokumentasikan.
pelaksanaan uji fungsi
(D,W) oleh staf yang terlatih, dengan 10 TL TS TT
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
0
Operator alat
W
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi
D berkala
Buktidan
inspeksi:
didokumentasikan. (D,W) 10 TL TS TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan

D Bukti berkala
pelaksanaan
pemeliharaan berkala
(D,W) oleh staf yang 10 TL TS TT
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
kepegawaian 0
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi

D berkala
Bukti dan
pelaksanaan
didokumentasikan.
kalibrasi berkala
(D,W) oleh staf 10 TL TS TT
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
kepegawaian 0
W x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik,

D W Bukti Imajing
daftar inventaris
Dan Radiologi
peralatan
Intervensional
Radiodiagnostik,
(RIR ). (D.W)
Imajing
(lihat juga10MFK.8,
TL TSEPTT
2)
Dan Radiologi Intervensional 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

DWterhadap
Buktikegagalan
pelaksanaan
fungsi
monitoring
alat dan didokumentasikan.
dan tindakan terhadap
(D,W) 10 TL TS TT
kegagalan fungsi alat 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan

D W (recall)
Bukti pelaksanaan
bila terjadi (D,W)
proses penarikan kembali 10 TL TS TT
(recall). 5
0
x Operator alat
x Staf terkait
x IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud

D Bukti
dan tujuan
dilakukan
dilakukan
evaluasievaluasi
berkalaberkala
dan tindak
dan tindak
lanjut terhadap
lanjut ( D,W )10 TL TS TT
kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan 5
0
x Operator alat
W x Staf terkait
x IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
R Regulasi
(lihattentang
juga MFK.5,
film x-ray
EP 1). dan
(R) bahan lain yang diperlukan 10 TL TS TT
5
0
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
R reagens,
Regulasidan
tentang
bahanpengelolaan
lainnya, termasuk
logistik Film
kondisi
x-ray,
bilareagens,
terjadi kekosongan
dan bahan
10 lainnya
sesuai
TL TS peraturan
TT
termasuk perund
bila ter
5
0
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, sertaD didistribusi
1) Bukti sesuai
pelaksanaan
pedoman
semua
darifilm
pembuatnya
x-ray disimpan
atau instruksi
dan diberi
pada kemasannya
10 TL TS TT
(lihat juga MFK.5
label 5
2) Bukti pelaksanaan distribusi 0
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

OW
x Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional
x Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan

D Buktiterkait
pelaksanaan
pemeriksaan.
evaluasi/audit
(D,W) semua perbekalan terkait 10 TL TS TT
pemeriksaan: 5
2) Bukti pelaksanaan audit
x Staf RIR
W x Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika
diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi
R Program
a) s/d e)mutu
sesuaiRIR,
maksud
sesuaidan
dengan
tujuan.
TKRS
(lihat
11juga
EP 2TKRS
dan PMKP
11 )(R)6 EP 210 TL TS TT
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

DW Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
x Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
D imajing
Bukti
oleh
pengawasan
staf radiologi
harian
yang hasil
kompeten
pemeriksaan
dan berwenang.
imajing (D,W) 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
W x Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan

D W Bukti
masalah.
pelaksanaan
(D,W) tindakan koreksi cepat 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
x Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras,
D W kertas
Bukti USG,
pelaksanaan
cairan developer,
audit. fixer. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
x Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
DW Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL TS TT
5
x Kepala RIR 0
x Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 6. EP4 10 TL TS TT
rujukan ( D ) 5
x Kepala RIR rujukan 0
x Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

D RIR rujukan.
Bukti pelaksanaan
(D,W) kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL TS TT
rujukan 5
0
W x Kepala RIR
x Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan 10 TL TS TT
dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan 5
dari pelayanan RIR rujukan, dan 0
mereview hasil kontrol mutu (D,W) x Kepala RIR
W x Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayananDRIR rujukan

Bukti diserahkan
laporan tahunan
kepada
hasil
pimpinan
kontrolRS
mutu
untuk
pelayanan
evaluasiRIR
kontrak
rujukan
klinis
10tahunan
TL TS TT
(D)
5
0
EP SELF ASSESMEN
163 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalamRmaupun
Regulasi
di luar
tentang
rumah
skrining
sakit baik
termasuk
didalam
pemeriksaan
maupun diluar
penunjang
RS yang diperlukan/spesifik
10 untuk menet
5
0
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun

D Bukti di luar
tentang
rumah
pelaksanaan
sakit. (D,W)
asesmen yang digunakan skrining di 10
dalam maupun di luar rumah sakit. 5
0
x Staf medis
W x Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik

D W Bukti hasil untuk
pemeriksaan
menetapkanpenunjang
apakah pasien
yang diterima
digunakan
atau
untuk
dirujuk.
skrining
(D,W)10
sesuai PPK 5
0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakahDkebutuhan

W Buktipasien
tindaksesuai
lanjutdengan
hasil skrining
kemampuan
di rekam
rumah
medis
sakit (lihat juga TKRS 3.1,
10 EP.1). (D,W)
5
x Staf medis 0
x Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberiDpelayanan

O Bukti tindak
rawat jalan
lanjutdan
hasilrawat
skrining
inapdi yang
rekamdibutuhkan
medis pasien.(D,O,W) 10
5
W Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang 0
dibutuhkan pasien
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk

D 1) sebelum
Buktidiperoleh
hasil pemeriksaan
hasil tes yang
penunjang
dibutuhkan
yang tersedia.(D,O,W)
digunakan untuk 10
skrining 5
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk

memutuskan untuk dirawat atau dirujuk
x Staf medis
Standar ARK 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.R (R) Regulasi tentang triase berbasis bukti 10
5
0
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis
D W bukti
Bukti yang
tentang
digunakan
pelaksanaan
untuktriase
memprioritaskan
berbasis bukti
pasien sesuai dengan kegawatannya
10 (D,W)
5
x Dokter IGD 0
x Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

D W Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti 10
S yang digunakan 5
0
x Dokter IGD
x Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan D

prioritas.
W Bukti (D,W,S)
tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase 10
S pasien 5
0
x Dokter IGD
x Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase
Standar ARK 1.2

Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
R inap
Regulasi
untuk tentang
menetapkan
skrining
kebutuhan
penerimaan
pelayanan
pasienpreventif,
masuk rawat
paliatif,
inapkuratif,
untukdan10
sesuai
rehabilitatif.
kebutuhan(R)pelayanan
5
0
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap

D untuk
Bukti menetapkan
tentang pelaksanaan
kebutuhan
asesmen
pelayanan
yangpreventif,
digunakanpaliatif,
untukkuratif,
skrining
dan10
r2ehabilitative. (D,W)
pasien rawat inap 5
0
W x Staf medis
x Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining menentukan pelayananDatauBukti

tindakan
tentang
kepada
pelaksanaan
pasien. (D,O,W)
asesmen yang digunakan untuk 10
menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien 5
0
x Staf medis
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,

D paliatif,
Bukti tentang
kuratif, dan
penetapan
rehabilitatif.
prioritas
(D) untuk pelayanan preventif, 10
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5
0
x Staf medis
Standar ARK 1.3

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatanR pelayanan
Regulasiditentang
rawat jalan
apabila
maupun
terjadirawat
penundaan
inap yang
dan/atau
haruskelambatan
disampaikanpelayanan
kepada
10 pasien.
di rawat
(R)jalan maupu
5
0
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan
D Bukti
pelayanan
tentang
danpenjelasan
diberi informasi
alasan tentang
penundaan
alternatif
dan kelambatan
yang tersedia sesuai
10kebutuhan klinis pasien d
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia 5
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis 0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Pasien
W
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.

1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien R
rawatRegulasi
jalan, pasien
tentang
rawat
pendaftaran
inap, pasien
pasien
gawat
rawat
darurat,
jalan, proses
pasien penerimaan
rawat inap, pasien
pasien
10 gawat
gawat darurat,
darurat ke
proses
unit
5
0
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat

D W inap
Bukti
dantentang
pendaftaran
prosesrawat
pelaksanaan
jalan. (D,W)
penerimaan pasien rawat inap 10
dan rawat jalan 5
0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien D W Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat 10
gawat ke unit rawat inap 5
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Pasien
4. Ada pelaksanaan proses DW Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi 10
menahan pasien untuk observasi. (D,W) 5
x Staf medis 0
x Staf keperawatan
x Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

D tidak
W tersedia
Bukti tentang
tempat
pemberian
tidur padainformasi
unit yang
rujukan
ditujudan
maupun
pengelolaan
di seluruh
pasien
rumah10sakit. (D,W)
apabila tempat tidak tersedia 5
0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses

D W sesuai
Bukti
dengan
tentang
regulasi.
pelaksanaan
(D,W) EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7 10
5
x Staf medis 0
x Staf keperawatan
x Staf admisi
x Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalanD danBukti
rawattentang
inap secara
pelaksanaan
online. (D,W)
sistem(lihat
pendaftaran
juga MIRM
rawat
1) jalan dan 10
rawat inap secara online -
0
W x Staf admisi
x Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1

1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan.
D 1) Bukti
(D,W) dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan 10
termasuk rencana asuhan saat admisi 5
2) Form general consent 0
x Staf Admisi
x Staf medis
x Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan

D W dan
Bukti
didokumentasikan.
dalam rekam medis
(D,W)
tentang penjelasan termasuk hasil 10
asuhan yang diharapkan 5
0
x Staf Admisi
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung

D Bukti
pasien
materi
atau penjelasan
keluarga. (D,W)
perkiraan biaya yang ditanggung pasien 10
atau keluarga antara lain tarif RS 5
0
x Staf admisi
W x Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien

W atauPasien/keluarga
keluarga untuk membuat keputusan. (W) 10
5
0
Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit
darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama
menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu
pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti
penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit
darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit,
mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut
berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case
Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit
gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit darurat dan di unit ŝnterme

1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk
R mengatur
Regulasialur
tentang
pasien
proses
di rumah
untuksakit
mengatur
termasuk
alur elemen
pasien di
a) rumah
sampaisakit
dengan
termasuk
10g) di maksud
elemendan
a) sampai
tujuan. d
(R
5
0
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari

D Bukti tentang
penumpukan.
pelaksanaan
(D,W)pengaturan alur pasien untuk 10
menghindari penumpukan termasuk pada keadaan bencana 5
0
x Dokter IGD
W x Perawat IGD
x Kepala IGD
x Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

D secara
Bukti tentang
berkala dan
pelaksanaan
melaksanakan
evaluasi
upaya
dan perbaikannya.
upaya perbaikan
(D,O,W) 10
pengaturan alur pasien secara berkala 5
0
O W Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
x Dokter IGD
x Perawat IGD
x Kepala IGD
x Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.

1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive
R Regulasi
unit care
tentang
(ICU),
kriteria
unit masuk
spesialistik
dan keluar
lain, ruang
intensive
perawatan
unit care
paliatif
(ICU),
termasuk
unit
10 spesialistik
bila digunakan
lain, ruang
untuk pr
5
0
2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unitD intensif

W Bukti ataukeikutsertaan
unit spesialistik
stafterlibat
yang kompeten
dalam menentukan
dan berwenang
kriteria. (D,W) 10
menentukan kriteria 5
0
x Dokter unit intensif
x Perawat unit intensif
x Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

DW Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10
5
x Dokter unit intensif 0
x Perawat unit intensif
x Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

D keluar
Buktidari
dalam
unitrekam
intensif
medis
atautentang
unit spesialistik
masuk dan memuat
keluar bukti
sesuaibahwa
kriteriapasien
10 memenuhi kriteria masu
5
x Dokter unit intensif 0
W x Perawat unit intensif
atau keluar. (D,W) x Kepala unit Intensif

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
1. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan
R Regulasipemulangan
tentang perencanaan
pasien (P3),pemulangan
dimulai pada
pasien
asesmen
(P3) atau
awal ĚŝscŚarge
rawat inap
10Ɖlannŝng
dan menetapkan
termasukkriteria
kriteri
5
0
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkamDmedis

W sesuai
Bukti tentang
regulasipelaksanaan
RS (D,W) (Lihat
P3 atau
AP 2 dan
ĚŝscŚarge
ARK 4) 10
Ɖlannŝng dicatat di rekam medis 5
0
x DPJP
x Staf keperawatan
x Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager r
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA),
unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber
daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi
pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan
yang tepat.
t erson CentereĚ
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (WatŝentW
CareʹPCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: ConceƉtƵal ĨrameǁorŬ ŝntegrateĚ ƉeoƉleͲcentreĚ ŚealtŚ serǀŝces . (t,K gloďal strategǇ
on ŝntegrateĚ ƉeoƉleͲcentreĚ ŚealtŚ serǀŝces ϮϬϭϲʹϮϬϮϲϲ
:ƵlǇ ϮϬϭϱ)r
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada
integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi
vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan
pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
x keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
x dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clŝnŝcal >eaĚer)r
(lihat juga PAP 2.1, EP 4);
x profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clŝnŝcal WatŚǁaǇ terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, ^tanĚŝng KrĚer dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
x perencanaan pemulangan pasien (P3)/ ŝscŚarge Wlannŝng terintegrasi;
x asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
x manajer pelayanan pasien/case manager r
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen
pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
x pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
x terpelihara kesinambungan pelayanan;
x pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
x kemampuan pasien mengambil keputusan;
x keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
x optimalisasi sistem pendukung pasien;
x pemulangan yang aman;
x kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi
penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk
kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR)
sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien.
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien.
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen
untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen
pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (ĚŝscŚarge Ɖlannŝng).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai
dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clŝnŝcal ƉatŚǁaǇs,
rencana asuhan, format
Elemen Penilaian rujukan, daftar tilik/cŚecŬ lŝst lain, dan sebagainya. Diperlukan
ARK 3.1 regulasi untuk proses koordinasi tersebut.
Telusur Skor(lihat
juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk R mendukung
Regulasi tentang
kesinambungan
proses dandan
pelaksanaan
koordinasiuntuk
asuhan,
mendukung
termasuk paling sedikit
10 i) sampai dengan m) di
kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien 5
terintegrasi yang berpusat pada pasien ;Ɖatŝent centereĚ careͿ 0
termasuk:
x penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
x ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara

D lain
Bukti
dalam
tentang
konteks
penetapan
menjagaMPP
kesinambungan
dilengkapi dengan
dan koordinasi
uraian tugas
pelayanan bagi
10
5
x Manajer Pelayanan Pasien 0
W
individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama denganx PPA dan SDM
Kepala pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen
D 1) Bukti
pelayanan
tentangpasien
skrining
(D,W)
untuk menentukan kebutuhan 10
manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis 5
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP 0
x Staf Klinis
W
4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya

R D Sesuai
dilakukan
EP 1 dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
10 dengan PPA. (R,D)
5
Bukti form MPP (form A dan form B) 0
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

DOdidukung
Bukti dengan
pelaksanaan
menggunakan
koordinasiperangkat
proses pelayanan
pendukung,
yangseperti
difasilitasi
rencana
olehasuhan
10 PPA, catatan MPP, pan
MPP 5
W 0
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
x DPJP/PPA lainnya
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikanDdi semua

Bukti tingkat/fase
pelaksanaanasuhan
koordinasi
pasien.
proses
(D,O,W)
pelayanan yang difasilitasi oleh 10
MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 5
0
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
O kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
x DPJP/PPA lainnya
W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Standar ARK 3.2

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
1. Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan
R Regulasi (DPJP)
tentang
yangDPJP
bertanggung
yang meliputi:
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
10 bertugas dalam seluruh fa
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang melakukan 5
koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase 0
asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu)
DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP
Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan

R Sesuaitanggung
EP 1 jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung
10 jawab pelayanan (D
5
0
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial,
D Bukti sesuai
berupa:
peraturan per UUan. (D,W) 10
1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5
2) Form pencatatan DPJP 0
W x Pimpinan RS
x Komite medis/sub komite kredensial
x DPJP
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

D W Utama
Buktisebagai
penetapan
koordinator
DPJP Utama
asuhan pasien. (D,W) 10
5
x DPJP 0
x Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan
R Regulasi
di dalam
tentang
rumah
transfer
sakitpasien
dilengkapi
antardengan
unit pelayanan
form transfer
di dalam
pasien.
rumah(R)10
sakit, termasuk penetapan f
5
0
2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat.

D Bukti
(D) form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat 10
5
0
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
D Bukti fisis,
form
dantransfer
pemeriksaan
memuat
diagnostik.
riwayat kesehatan,
(D) pemeriksaan fisik, dan
10pemeriksaan diagnostik
5
0
4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat.

D Bukti
(D) form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 10
5
0
5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.
D Bukti (D)form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan 10
5
0
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan danDtindakan
Buktilain
form
yangtransfer
dilakukan.
memuat
(D) obat yang diberikan dan tindakan lain yang
10 dilakukan.
5
0
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu

D dipindah
Bukti form
(transfer).
transfer(D)memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer).
10
5
0
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) D O W Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10
5
Lihat form tranfer 0

x Staf klinis
x Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (ĚŝscŚarge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertaiRkriteria
Regulasi
pemulangan
tentang pemulangan
pasien dan pasien
pasien yang meliputi: 10
x kriteria pemulangan pasien 5
x kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0
yang rencana pemulangannya kompleks (ĚŝscŚarge Ɖlannŝng)
planning
untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pa
x kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
x sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
x penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

D Bukti
pemulangan
pemulangan
pasien.
pasien
(D,W)sesuai dengan kriteria 10
5
x DPJP 0
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

R Sesuai
yang EP
diizinkan
1 untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
10 waktu tertentu. (R)
5
0
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

D Bukti
untuktentang
keluar pelaksanaan
meninggalkanpasien
rumahyang
sakitdiizinkan
selama periode
meninggalkan
waktu tertentu.
10 (D,W)
rumah sakit selama periode waktu tertentu 5
0
x DPJP/PPA lainnya
W x Staf klinis
Standar ARK 4.1

Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
D Bukti tentang
kompleks
pemulangan
;ĚŝscŚarge
pasien yang Ϳ rencana
Ɖlannŝng dimulai sejak
pemulangannya
awal pasien masuk
10 rawat inap melibatkan
kompleks ;ĚŝscŚarge ƉlannŝngͿ 5
0
x DPJP
W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
x Pasien/keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

D W Buktidapatpelaksanaan
ditujukan kepada
rujukan
fasilitas
untuk kesehatan
kesinambungan
baik perorangan
asuhan ataupun10
institusi yang berada di kom
5
x DPJP 0
x Pasien/keluarga
Standar ARK 4.2

Ringkasan pasien pulang (ĚŝscŚarge sƵmmarǇ) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
D Bukti fisis,
form dan
ringkasan
pemeriksaan
pulang diagnostik.
memuat riwayat
(D) kesehatan, pemeriksaan
10fisik, dan pemeriksaan dia
5
0
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat

D inap,
Bukti
diagnosis,
form ringkasan
dan komorbiditas
pulang memuat
lain. (D)indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
10 dan komorbiditas la
5
0
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan

D Buktiyang
form
telah
ringkasan
dikerjakan.
pulang
(D)memuat prosedur terapi dan tindakan yang
10 telah dikerjakan
5
0
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk

D Buktiobat
formsetelah
ringkasan
pasien
pulang
keluarmemuat
rumah sakit.
obat yang
(D) diberikan termasuk obat
10 setelah pasien keluar r
5
0
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

D (status
Bukti form
present)
ringkasan
saat akan
pulang
pulang
memuat
dari rumah
kondisisakit.
kesehatan
(D) (EPpasien
5 untuk
(statƵs
IGD10dan
Ɖresent)
transfer)
saat akan pulang
5
0
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjutDdan Bukti

dijelaskan
formkepada
ringkasan
pasien
pulang
dan keluarga.
memuat instruksi
(D) tindak lanjut dan dijelaskan
10 kepada pasien dan ke
5
0
Standar ARK 4.2.1

Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
D W pulang.
Bukti pengisian
(D,W) ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10
sebelum pasien pulang 5
0
x DPJP
x Staf keperawatan
x Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan

D bila
Buktidiperlukan
pelaksanaan
dapat
pemberian
diserahkan
salinan
kepadaringkasan
tenaga kesehatan
pulang kepada:
yang bertanggung
10 jawab memberikan k
1) pasien 5
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan 0
kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
x DPJP
x Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
W x Staf Rekam Medis
x Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkanD di rekam

Sesuaimedis
EP 2 pasien. (D) 10
5
0
4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin

D Sesuaipasien
EP 2sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D) 10
5
0
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
R Regulasi
yang kompleks
tentangatau
pasien
yang
rawat
diagnosisnya
jalan yangkompleks
asuhannya
diperlukan
kompleksProfil Ringkas
10 Medis Rawat Jalan (PR
meliputi: 5
1) kriteria diagnosis yang kompleks 0
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easǇ to retrŝeǀe) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

R Sesuai
mudahEPditelusur
1 (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R) 10
5
0
3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

R D diidentifikasi
Sesuai EP 1 oleh DPJP. (R,D) 10
5
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting 0
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

D Buktiparapelaksanaan
DPJP dan meningkatkan
tentang evaluasi
mutupengisian
serta keselamatan
PRMJ oleh pasien.
DPJP (D,W)10
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5
0
x DPJP
W x Staf klinis
x Staf Rekam Medis
x Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalanR danRegulasi
rawat inap
tentang
yangpengelolaan
menolak rencana
pasienasuhan
rawat jalan
medisdan
termasuk
rawat inap
keluar rumah
10 sakit atas permintaan
meliputi: 5
1) menolak rencana asuhan medis (agaŝnst meĚŝcal aĚǀŝce/AMA) 0
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

D O Bukti
risiko tentang
medis akibat
pemberian
asuhanedukasi
medis yang belum lengkap. (D,O,W) 10
W 5
Lihat bukti pemberian edukasi 0
DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

D tetapi
Buktitetap
pelaksanaan
mengikutipasien
proseskeluar
pemulangan
rumah sakit
pasien.
atas
(D)permintaan sendiri 10
sesuai regulasi
5
0
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

D Bukti
asuhan
pelaksanaan
berikutnyarujukan
dari pasien
sesuai
diberitahu
ARK 5 tentang kondisi tersebut. (D)
10
5
0
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian
D Bukti
untukpelaksanaan
mengetahui evaluasi
alasan pasien
alasankeluar
pasienrumah
keluarsakit
rumahatas
sakit
apakah
atas permintaan
permintaan
10 sendiri,
sendiri menolak asu
5
0
Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
R rawat
Regulasi
jalan
tentang
yang pasien
meninggalkan
rawat inap
rumah
dansakit
rawattanpa
jalanpemberitahuan
yang meninggalkan
(melarikan
10rumahdiri).
sakit (R)
tanpa pembe
5
0
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

D Bukti penyakit
pelaksanaan
yang membahayakan
asesmen keperawatan
dirinya sendiri
untukatau
identifikasi
lingkungan.
pasien
(D,W)10
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau 5
lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan 0
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
W
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang Dberwenang
W Buktibila
pemberian
ada indikasi
informasi/laporan
kondisi pasien yang
kepada
membahayakan
pihak yang berwenang
dirinya sendiri
10atau lingkungan. (D,W)
termasuk keluarga 5
0
x DPJP
x Staf keperawatan x Staf Rekam Medis x Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan
dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
R Regulasi
perundang-undangan.
tentang rujukan(R)
termasuk meliputi: 10
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai 5
kebutuhan pasien 0
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
(ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

D kesinambungan
Bukti pelaksanaan
asuhan
rujukan
pasien.
pasien
(D) sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
10 asuhan pasien
5
0
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

DWfasilitas
Bukti
kesehatan
tentangyang
fasilitas
menerima
kesehatan
dapat
yang
memenuhi
menerimakebutuhan
dapat memenuhi
pasien yang
10dirujuk. (D,W)
kebutuhan pasien yang dirujuk 5
0
x DPJP
x Staf keperawatan
x Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
R rumah
Regulasi
sakittentang
yang menerima
kerjasamarujukan
rumah yang
sakit sering
yang merujuk
dirujuk. (R)
dengan rumah 10
sakit yang menerima rujuk
5
0
Standar ARK 5.1

Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

D Bukti
rujukan
tentang
termasuk
penunjukan
untuk memastikan
staf yang bertanggung
pasien diterima
jawab
di dalam
rumah sakit rujukan
10 yang dapat memenu
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di 5
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien 0
x DPJP
x Staf keperawatan
W x Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

D Buktidengan
pelaksanaan
kondisi pasien
staf yang
yang kompeten
selalu memonitor
sesuai dengan
dan mencatatnya
kondisi dalam
10 rekam medis. (D,W)
pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam 5
medis 0
x Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

D habis
Bukti
pakai,
tentang
alat daftar
kesehatan,
obat,dan
bahan
peralatan
medis habis
medispakai,
sesuaialat
dengan
kesehatan,
kebutuhan
10 kondisi pasien. (D,O,W)
dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien 5
selama proses rujukan 0
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,

dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
O
x Staf keperawatan
x Staf Farmasi
x Petugas Ambulance
W
4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar

D Bukti
dan yang
pelaksanaan
menerima.tentang
(D,O,W) serah terima pasien antara staf 10
pengantar dan yang menerima 5
0
O W Lihat form serah terima pasien
x Staf terkait
x Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

D dibutuhkan
Bukti pelaksanaan
tidak dapat
pemberian
dilaksanakan.
informasi
(D) apabila rujukan yang dibutuhkan
10 tidak dapat dilaksanak
5
0
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui
menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga
dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta
nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan
D Bukti
kesehatan
form yang
rujukan
menerima
memuatdan
namanama
dariorang
fasilitas
yang
pelayanan
menyetujui
kesehatan
menerima
10
yangpasien.
menerima
(D) dan nama o
5
0
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat

D Bukti
kondisi
formpasien,
rujukandan
memuat
kebutuhan
alasan pasien
pelayanan
dirujuk,
lebih
memuat
lanjut.kondisi
(D) pasien,
10 dan kebutuhan pelaya
5
0
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi

D Bukti yang
form
sudah
rujukan
dilakukan.
memuat(D) prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
10
5
0
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

DOW keselamatan
Bukti pelaksanaan
pasien. (lihat
evaluasi
PMKP.7)
proses
(D,O.W)
rujukan dalam aspek mutu dan 10
keselamatan pasien 5
0
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
x DPJP
x Komite/tim PMKP
x Staf keperawatan
x Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap
dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai
R dengan
Regulasikebutuhannya
tentang transportasi
yang meliputi
pasien meliputi:
asesmen kebutuhan transportasi,10
obat, bahan medis habis pa
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai 5
dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan 0
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang

D digunakan
Bukti pelaksanaan
untuk rujukan
transportasi
harus sesuai
sesuaidengan
hasil asesmen
kondisi dan kebutuhan pasien
10 dan memenuhi ketent
5
Penyediaan alat transportasi pasien 0
OW
x Kepala unit pelayanan
x Staf terkait
x Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D O W Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2 10
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien 5
dengan penyakit menular harus Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi 0
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI
7.2) (D,O,W) x IPCN
x Staf terkait
x Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses

D transportasi
Bukti pelaksanaan
dalam rujukan.
penanganan
(D,W) pengaduan/keluhan dalam proses 10
rujukan 5
0
W x Staf terkait
x Sopir ambulans
EP SELF ASSESMEN
99 KETERANGAN
layanan yang
ntinuitas pelayanan. ADA Tidak Skor
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
as untuk asesmen dan
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
ventif, paliatif, kuratif,
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
elambatan dan
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
endaftaran rawat jalan.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL 1
- TT
n perkiraan biayanya.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
numpuk di daerah unit
pasien selama
engganggu waktu
asien (seperti
da pasien.
ukung penempatan
g tertahan di unit
atorium, kamar operasi,
sportasi);
ainya).
mua staf rumah sakit,

risiko dapat ikut
anan Pasien (MPP)/Case
mpatan pasien di unit
n di unit darurat dan di unit ŝntermeĚŝate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tem
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
u pelayanan intensif.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
inasi diantara
mberi asuhan (PPA),
dipenuhi dari sumber
k jika semua pemberi
apat dibuat keputusan
Werson CentereĚ
s. (t,K gloďal strategǇ
ntal dan vertikal. Pada

rajat. Pada integrasi
nan manajer pelayanan
han (PPA).
(PPA) (Clŝnŝcal >eaĚer)r
ntu antara lain oleh

aǇ terintegrasi,
alankan manajemen
rupakan alat komunikasi
erta bermanfaat untuk
analisis dan (IAR)
a lembar form A yang

emen pelayanan pasien.
a lembar form A yang

emen pelayanan pasien.
n (MPP) dan asesmen

an manajemen
ordinasi, komunikasi dan
sinambungan dan
nit, dan staf lain sesuai
klinis/clŝnŝcal ƉatŚǁaǇs,
nasi tersebut.
Skor(lihat
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
rdasar atas kondisi
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
tan tersendiri Profil
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
ah sakit bahwa mereka
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
an berkesinambungan
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
men rujukan berisi
atan yang menyetujui

tatus pasien). Juga
utuhkan resusitasi).
g menerima serta
es rujukan.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
rta pasien rawat inap
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
R keluarga
Regulasi
(lihat
tentang
juga hak
TKRSpasien
12.1 EP
dan
1; keluarga
dan TKRS 12.2 EP 2) (R) 10 TL
- - TT
0
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban

W pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-
x Direktur 10 TL undangan.
TS TT (W)
x Kepala bidang/divisi 5
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajibanW

pasien xdanDirektur
keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang- undangan.
10 TL TS (W)
TT
x Staf RS
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

DW tentang
Bukti
hakpelaksanaan
serta kewajiban
pelatihan
pasiententang
dan keluarga,
hak danjuga
kewajiban
dapat menjelaskan
pasien 10
tanggung
TL TSjawabnya
TT melindu
5
x Kepala diklat 0
x Staf RS
Standar HPK 1.1

Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan
yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasienDteridentifikasi
W Bukti dalam
(D,W).RM
(lihat
tentang
juga identifikasi
MKE.8 EP 1) agama, keyakinan dan nilai- 10 TL TS TT
nilai pribadi pasien 5
0
x Staf rekam medis
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati

D agama,
Bukti keyakinan
pelaksanaandanasuhan
nilai-nilai
yangpribadi
menghormati
pasien (lihat
agama,
juga
keyakinan
MKE.8 EP 2).10
(D,W)TL TS TT
dan nilai-nilai pribadi pasien 5
0
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk

D permintaan
1) Bukti kerjasama
kompleksdengan
terkaitrohaniawan
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
10 TL(D,W,S)
TS TT
2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5
W S 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan rohani
Standar HPK 1.2

lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien
R Regulasi
dan menghormati
tentang wajib
kebutuhan
simpanprivasi
rahasiapasien.
pasien(R)dan menghormati kebutuhan
10 TLprivasi
TS TT pasien
5
0
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala DW Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi 10 TL TS TT
informasi tentang kesehatan pasien 5
kesehatan pasien adalah rahasia dan 0
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan x Staf klinis
perundang- undangan. (D,W) x Pasien/keluarga
3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan D

informasi
Buktiyang
pelaksanaan
tidak tercakup
permintaan
dalampersetujuan
peraturan perundang-undangan.
pelepasan informasi (D,W)
10 TL TS TT
kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, 5
perusahaan, Dinas Kesehatan 0
x Staf rekam medis

x Pasien/keluarga
W
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

D 1) Buktipasien.
pelaksanaan
(D,W). tentang wajib simpan rahasia pasien 10 TL TS TT
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 5
rekam medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien 0
x Staf rekam medis

x Staf klinis
x Pasien/keluarga
W
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

D W selama
Bukti pelaksanaan
pelayanan dan
identifikasi
pengobatan.harapan
(D,O,W)
dan kebutuhan privasi 10 TL TS TT
5
x Staf rekam medis 0
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati

O Lihatsaat
kelengkapan
wawancaradan
klinis,
pelaksanaan
pemeriksaan,
akan privasi
prosedur,
pada
pengobatan
lokasi dan transfer
10 TL pasien.
TS TT (O,W)
pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan 5
kelengkapan transfer pasien, dsb 0
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3

Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
milik pasien yang dititipkan dan barang milik - - TT
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga 0
harta miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut
aman dan menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab
D rumah
1) Bukti
sakitpemberian
dalam menjaga
informasi
barang
tentang
miliktanggung
pasien. (D,W)
jawab RS dalam 10 TL TS TT
menjaga barang milik pasien 5
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0
W x Staf klinis
x Staf terkait
x Pasien / keluarga
Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar
operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap
pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar
jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan
10 terhadap
TL TS TT risiko kekeras
melakukan identifikasi populasi pasien yang 5
rentan terhadap risiko kekerasan dan 0
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d
3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya

O Lihat tindak
pelaksanaan
kekerasan
perlindungan
di rumah sakit
pasien
dimonitor.
di daerah
(lihat juga mfk 4) (O,W)10 TL TS TT
terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV 5
yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai 0
identitas, dsb.
Staf terkait
W
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam
D O tanggung
W Bukti pelaksanaan
jawabnya dalam
proses
melaksanakan
perlindungan proses perlindungan. (D,O,W) 10 TL TS TT
5
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0
x Staf terkait
x Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
10 TLasuhan
mendorong partisipasi pasien dan keluarga - - TT
dalam proses asuhan dan memberi kesempatan 0
pasien
untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan
D perannya
Bukti pelaksanaan
dalam mendukung
pelatihan
hak
untuk
pasien
mendukung
dan keluarga
hakuntuk
pasienberpartisipasi
dan 10 dalam
TL TS proses
TT pelayanan
keluarga termasuk pelaksanaan second opinion 5
0
x Diklat
W S x Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam

pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan
R informasi
Regulasi tentang pemberian
kondisi, diagnosis
informasi
pasti,
semua
rencana
aspek
asuhan
asuhan
dandan
dapat
tindakan
berpartisipasi
10 medis
TL serta
dalam
DPJP
pengam
dan P
- - TT
0
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis Dmereka

W Bukti
dan diagnosis
pelaksanaan
pasti.pemberian
(D,W) ( lihat
informasi
juga MKE.9
tentang
EPkondisi
1) medis 10 TL TS TT
dan diagnosis pasti 5
0
x DPJP
x PPJA
x Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan

D tindakan
Bukti pelaksanaan
yang akan dilakukan
pemberiandan
informasi
berpartisipasi
tentang dalam
rencana
pengambilan
asuhan keputusan.
10 TL TS(D,W)
TT
dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 5
0
x DPJP
W x PPJA
x Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan”

D (informed
Bukti pelaksanaan
consent) diperlukan
pemberiandan
informasi
bagaimana
bila diperlukan
proses memberikan persetujuan.
10 TL TS(D,W)
TT
persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5
4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0
W x DPJP
x Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang

D diharapkan
Bukti pelaksanaan
dari proses
pemberian
asuhan dan
penjelasan
pengobatan
tentang
(lihat
hasil
juga
dan
ARK.2.1
prosesEP 210danTL
PAP.2.4).
TS TT (D,W)
asuhan/pengobatan. 5
0
W x DPJP
x Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak 10 TL TS TT
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat terduga. 5
juga PAP.2.4 EP 0
2). (D,W) W x DPJP
x Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W x DPJP 10 TL TS TT

memahami tentang haknya dalam berpartisipasi x PPJA 5
membuat keputusan terkait asuhan jika x Staf klinis 0
diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W) x Pasien/keluarga
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan memuat
elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk
R Regulasi
menjawab
tentang
pertanyaan
prosesinformasi
untuk menjawab
kompetensi
pertanyaan
dan kewenangan
kompetensi
daridan
PPA.
10kewenangan
(R)TL PPA, sesuai d
- - TT
0
2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampaiDj) yang

Bukti
relevan
pelaksanaan
dengan pemberian
kondisi daninformasi
rencana tindakan
tentang a)
(D,W)
sampai j) yang 10 TL TS TT
relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan 5
0
x DPJP
W x PPJA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan

W dirixsaat pertama kali bertemu pasien. (W,S)
DPJP 10 TL TS TT
x PPJA 5
x Staf klinis 0
x Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri
Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
D xtentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan.
10 (D,W)
TL TS TT
(lihat juga ARK.4
pengobatan 5
x Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang 0
atas permintaan sendiri)
x Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
W x Staf klinis
x Pasien / keluarga

DW Bukti
tentang
pelaksanaan
konsekuensi
edukasi
dari keputusan
tentang konsekuensi
mereka.(D,W)
dari(lihat
keputusan
juga ARK 4.4,10EP 2).
TL TS TT
mereka 5
0
x DPJP/PPA lainnya
x Staf klinis
x Pasien / keluarga
DW Bukti
tentang
pelaksanaan
tanggung jawab
edukasimereka
tentang
berkaitan
tanggungdengan
jawab keputusan
mereka tersebut.
10 (D,W)
TL TS TT
berkaitan dengan keputusan tersebut 5
0
x DPJP/PPA lainnya
x Staf klinis
x Pasien / keluarga

DW Bukti
tentang
pelaksanaan
tersedianyaedukasi
alternatif
tentang
pelayanan
tentang
danalternatif
pengobatan.
pelayanan
(D,W) 10 TL TS TT
dan pengobatan 5
0
x DPJP/PPA lainnya
x Staf klinis
x Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup
dasar (do not resucitate/DNR)
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma
agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak
R pelayanan
Regulasi tentang
resusitasi,
pasien
menunda
yang atau
menolak
melepas
pelayanan
bantuan
resusitasi,
hidup dasar
menunda
sesuai
10atau
peraturan
TLmelepasperundang-un
bantuan hidu
5 - TT
0
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)

D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi, 10 TL TS TT
menunda atau melepas bantuan hidup dasar 5
0
x DPJP/PPA lainnya
W x Staf klinis
x Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
1. Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri.
R (R)Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 610EP 1TL
- - TT
0
2. Rumah sakit menghormati dan mendukung hakDpasien

W Bukti
dengan
dalam
melakukan
rekam asesmen
medis tentang
dan manajemen
pelaksanaannyeri
asesmen
yang sesuai.
dan (lihat10jugaTLPAP.7.1
TS TT EP 1). (D,W)
manajemen nyeri 5
0
x DPJP/PPJA/PPA lainnya x Staf klinis keperawatan x Pasien
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,Dbudaya,
W Bukti
sosialdalam
dan spiritual
rekam tentang
medis tentang
hak pasien
laporan
untuk
rasa
melaporkan
nyeri oleh rasa
pasien
nyeri,10serta
TLasesmen
TS TT dan manaje
beserta asesmen dan manajemen nyeri 5
0
x PPJA
x Staf klinis keperawatan
x Pasien
Standar HPK 2.6

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhirRkehidupan
Regulasi(R)tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan
10 PAP
TL 7 EP 1
- - TT
0
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien

D W yang
Bukti
menghadapi
dalam rekam
kematian
medisdengan
tentang
kebutuhan
identifikasi
yangpasien
unik.yang
(D,W) 10 TL TS TT
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5
0
x DPJP/PPJA
x Staf klinis keperawatan
x Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang

D Bukti
menghadapi
dalam rekam
kematian,
medis
memiliki
tentangkebutuhan
pelaksanaan
yangmenghormati
unik dalam proses10
asuhan
TL TS
dan
TTdi dokumentas
hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan 5
unik 0
W x PPJA
(lihat juga MIRM.13 EP 2) x Staf klinis keperawatan

x Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit
juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.

1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan
R dalam
Regulasi
menghadapi
tentang penanganan
keluhan, konflik
pengaduan
atau beda
pasien/keluarga
pendapat. (R) 10 TL
- - TT
0
2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

D Wkeluhan,
Buktikonflik
pelaksanaan
atau perbedaan
pemberitahuan
pendapat.
proses
(D,W)
menyampaikan keluhan 10 TL TS TT
(leaflet, kotak pengaduan dll) 5
0
x Staf klinis
x Customer service
x Pasien / keluarga
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah

D W danBukti
ditindaklanjuti
pelaksanaan
olehtentang
rumah telaah
sakit serta
dan tindak
didokumentasikan.
lanjut pengaduan
(D,W) 10 TL TS TT
5
x Komite medik/komite keperawatan/komite etik 0
x Customer service
x Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

D Wproses
Bukti
penyelesaian.
tentang keikutsertaan
(D,W) pasien dan atau keluarga dalam 10 TL TS TT
proses penyelesaian 5
0
x Komite medik/komite keperawatan/komite etik
x Customer service
x Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan
R Regulasiinformasi
tentang pemberian
tentang hakinformasi
dan kewajiban
mengenai
pasien. (R) 10 TL
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai - - TT
HPK 1 EP 1 0
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban

D Buktipasien
materi
diberikan
tentang
tertulis
informasi
kepada
hakpasien,
dan kewajiban
terpampang,
pasien
atau tersedia sepanjang
10 TL TS waktu.
TT (D,O,W)
5
Lihat ketersediaan materi informasi 0
OW
x Staf rekam medis x Customer service x Pasien / keluarga
3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi

W hakx dan
Staf kewajiban pasien
rekam medis x jika komunikasi
Customer tidak
service x efektif
Pasien atau tidak tepat.
/ keluarga 10 (W,S
TL TS TT
5
Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila 0
komunikasi tertulis tidak efektif
S
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya
R Regulasi tentang
dalam
general
rekam
consent
medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan
10 TL persetujuan khus
- - TT
0
2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat

D W pertama
Bukti kali
pelaksanaan
pasien masuk
tentang
rawat
persetujuan
jalan atauumum
setiap masuk rawat inap. (D,W)
10 TL TS TT
5
x Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca

D danBukti
kemudian
materimenandatangani
tentang generalpersetujuan
consent yang
umum
sudah(general
ditanda consent).
tangani (D,W)
10 TL TS TT
5
W x Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai
R persetujuan
Regulasi tentang
khususpersetujuan
(informed consent).
khusus/persetujuan
(R) tindakan kedokteran10(informed
TL TS TTconsent)
5
0
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil
D Buktidan pemberian
bila perlu dapat
informasi
dibantu
tindakan
staf terlatih.
kedokteran
(D,W)yang akan 10 TL TS TT
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis 5
0
x DPJP
W x Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi tentang DW 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL TS TT

tindakan yang memerlukan persetujuan khusus 2) Bukti penolakan/persetujuan 5
(informed consent) melalui cara dan bahasa 0
yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat x DPJP
memberikan/menolak persetujuan khusus x PPJA/staf klinis
(informed consent) tersebut. (D,W) x Pasien/keluarga
Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed
R consent)
Regulasi
yang
tentang
harus memperoleh
diperoleh sebelum
informed
operasi
consent
atau prosedur invasif, sebelum
10 TLanestesi
TS TT (termasuk se
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus

D (informed
Bukti pelaksanaan
consent) yang
tentang
harusinformed
diperoleh
consent
sebelum
sebelum
operasioperasi
atau prosedur
/prosedur
10invasif,
invasif,
TL TSsebelum
TT
sebelum
anestesi
anestes
5
0
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,

W serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
x DPJP
x Dokter Anestesi
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan

D W/ tindakan
Bukti daftar
/ prosedur
pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan persetujuan
yangkhusus
memerlukan
(informed consent).
10 TL(D,W)
TS TT
informed consent 5
0
x DPJP
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan

D Buktiinformasi
dalamkepada
rekampasien
medisdan
tentang
keluarga
identitas
dicatatstaf
di rekam
medis dan
medik
stafpasien.
10 (D,W)
TL TS TT
yang membantu memberikan informasi dalam informed consent 5
0
x DPJP
W x Dokter anestesi
x Staf klinis
Standar HPK 5.3

Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan
persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
R Regulasiyang
tentang
menetapkan
penetapan
proses
individu
dan siapa
yang tanda
yang menandatangani
tangan pada informed
persetujuan
10 consent
TL TS
khusus
TT
bila pasien
(informed
tidak
co
5
0
2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses,

D W apabila
Bukti orang
pelaksanaan
lain yang
proses
memberi
persetujuan
persetujuan
bila pasien
khusustidak
(informed consent).
10 (D,W)
TL TS TT
kompeten tanda tangan pada informed consent 5
0
x DPJP
x Dokter Anestesi
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan

D Bukti
dalamdalam
persetujuan
rekam khusus
medis (informed
tentang pencatuman
consent) sesuai
namaperaturan
orang perundang-undangan,
10 TL TS TT tercatat d
yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak 5
kompeten 0
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah
R Regulasi
sakit bertanggung
tentang tanggung
jawab jawab
atas perlindungan
pimpinan RSterhadap
dalam perlindungan
pasien yangterhadap
menjadi
10 TL subyek
pasien peserta
yang diguna
pene
- - TT
0
layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada 10 TL TS TT
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf HPK 6 EP 1 5
rumah sakit mengenai komitmen mereka 0
untuk melindungi manusia/pasien sebagai O W Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
subjek peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode etik x Staf peneliti
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12) x Komite Etik Penelitian
x Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

DWbertanggung
Bukti penetapan
jawab atasKomite
kesinambungan
Etik Penelitian
perkembangan
disertai uraian
dan kepatuhan
tugas, terhadap
10 TLsemua
TS TT peraturan per
tanggung jawab dan wewenangnya. 5
0
x Staf peneliti
x Komite Etik Penelitian
x Staf Diklit
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama
R Regulasi
komite memahami
tentang mekanisme
dan menyusun
penelitian
mekanisme
yang memastikan
untuk memastikan
ketaatan ketaatan
terhadap
10 TLterhadap
peraturan
TS TT semua
perundan
per
5
0
2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses

D W penyusunan
Bukti tentang
anggaran
tersedianya
untukanggaran
menyediakan
yang adekuat
sumber daya
untukyang
program
adekuat agar
10 program
TL TS TT penelitian b
penelitian 5
0
x Direktur
x Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan

D atau
W memastikan
Bukti jaminan
terdapat
asuransi
jaminan
yang adekuat
asuransibagi
yangpasien
adekuat
bila
untuk
terjadi
menanggung
KTD 10 pasien
TL TSyang
TT berpartisipa
5
x Direktur 0
x Kepala Diklit
x Staf peneliti
x Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan
keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan
kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk
mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko. c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu- waktu dimana
penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.

1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses
R pengambilan
Regulasi tentang
keputusan
proses untuk
pemberian
penelitian
informasi
/ uji klinis
dan pengambilan
(clinical trial),
keputusan
serta
10 pasien
TL
untukdan
penelitian
keluarganya
klinisy
- - TT
0
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
D penjelasan
Bukti pelaksanaan
tentang manfaat
pemberian
yang diharapkan.
informasi tentang
(D,W) manfaat yang 10 TL TS TT
diharapkan dari penelitian 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

D penjelasan
Bukti pelaksanaan
tentang potensi
pemberian
ketidakinformasi
nyamanantentang
dan risiko.
potensi
(D,W)
ketidak 10 TL TS TT
nyamanan dan risiko 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan

D Bukti tentang
pelaksanaan
altenatif
pemberian
yang dapat
informasi
menolong
tentang
mereka.
altenatif
(D,W)yang 10 TL TS TT
dapat menolong mereka 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya

D diberikan
Bukti pelaksanaan
penjelasanpemberian
tentang prosedur
informasi
yang
tentang
harusprosedur
diikuti. (D,W)
yang 10 TL TS TT
harus diikuti 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi

D Bukti atau
pelaksanaan
pengunduran
pemberian
diri dari partisipasi
informasi tentang
tidak mempengaruhi akses 10
mereka
TL TS
terhadap
TT pelayanan
penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap 5
pelayanan rumah sakit 0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam
penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami bahwa
tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-
waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
D Bukti
prosedur
pelaksanaan
rumah Sakit
pemberian
untuk menelaah
informasi protokol
tentang protokol
penelitian. (D,W) 10 TL TS TT
penelitian 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga

D Bukti
prosedur
pelaksanaan
rumah sakit
pemberian
untuk menimbang
informasi tentang
manfaat
manfaat
dan risiko
dan bagi peserta.
10 TL (D,W)
TS TT
risiko penelitian 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga

D Bukti
prosedur
pelaksanaan
rumah sakit
pemberian
untuk mendapatkan
informasi tentang
persetujuan.
pemberian
(D,W) 10 TL TS TT
persetujuan penelitian 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
D Bukti
prosedur
pelaksanaan
rumah sakit
pemberian
untuk mengundurkan
informasi tentang
diriproses
dari keikutsertaan. (D,W)
10 TL TS TT
pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian 5
0
x Peneliti
W x Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan
R Regulasi
dalamtentang
rekam informed
medis pasien
consent
disertai
penelitian
tanda tangan persetujuan. (R)10 TL
- - TT
0
2. Persetujuan khusus (informed consent) penelitian

D Wdiperoleh
Bukti saat
(informed
pasienconsent)
memutuskan
penelitian
ikut serta dalam penelitian / uji klinis 10
(clinical
TL TS
trial).
TT (D,W)
5
x Peneliti 0
x Pasien/keluarga
3. Keputusan persetujuan khusus (informed consent)

D Wpenelitian
Bukti informed
didokumentasikan
consent penelitian
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
10 TL TS TT
5
x Peneliti 0
x Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

D mendapatkan
Bukti dalam persetujuan
rekam medisdicatat
tentang
dalam
nama
rekam
staf yang
medis
memberi
pasien. (D,W) 10 TL TS TT
penjelasan informed consent penelitian 5
0
W x Peneliti
x Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh
R rumah
Regulasisakit
tentang
yangkomite
melibatkan
untukperwakilan
mengawasimasyarakat
seluruh kegiatan
untuk penelitian
mengawasi
10diseluruh
rumah
TL kegiatan
sakit penelitia
- - TT
0
2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan

D prosedur.
Bukti pelaksanaan
(D,W) pengawasan penelaahan prosedur penelitian: 10 TL TS TT
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 5
menyeluruh 0
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
x Komite etik penelitian

x Pengawas Lapangan
W
3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur

D untuk
Bukti
menimbang
pelaksanaan
risiko
pengawasan
dan manfaat
risiko
yang
dan
relatif
manfaat
bagiyang
subyek.
relative
(D,W) 10 TL TS TT
bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian 5
0
x Komite etik penelitian
W x Pengawas Lapangan
4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur
D menjaga
Bukti kerahasiaan
pelaksanaandan
pengawasan
keamananmenjaga
informasi
kerahasiaan
penelitian.dan
(D,W) 10 TL TS TT
keamanan informasi penelitian 5
0
W x Komite etik penelitian
x Pengawas Lapangan
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian

D Bukti(D,W)
pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL TS TT
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
W x Komite etik penelitian

x Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN Catatan:

Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien
meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga
R untuk
Regulasi
memberikan
tentangdonasi
donasi organ
dan transplantasi
atau jaringan
organ
lain sesuai
atau jaringan
peraturan
lainperundang-undangan.
10 TL (R)
sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai budaya - - TT
setempat yang meliputi: 0
1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan

D keluarga
Bukti pelaksanaan
tentang proses
pemberian
donasi sesuai
informasi
regulasi.
tentang
(D,W)
proses donasi 10 TL TS TT
5
x DPJP/staf klinis lainnya 0
W x Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasienDdan

W keluarga
Bukti pelaksanaan
tentang organisasi
pemberian
penyediaan
informasi
organ
tentang
sesuai
organisasi
regulasi. (D,W) 10 TL TS TT
penyediaan organ 5
0
x DPJP/staf klinis
x Komite Etik RS
x Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
x Komite Etik RS
x Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan

D Bukti
yangpengawasan
cukup untukpelaksanaan
mencegah pasien
donasi merasa
organ tanpa
dipaksa
pemaksaan:
untuk donasi 10
sesuai
TL regulasi.
TS TT (D,W)
2) Bukti pelaksanaan pengawasan 0
W
x DPJP/staf klinis
x Komite Etik RS
x Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli organ
dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ
R dan
Sesuai
jaringan
dengan
danHPK
memastikan
8 EP 1 bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
10 TL agam
- - TT
0
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan

D persetujuan
Bukti tentang
sesuai
penetapan
regulasi.
proses
(D,W)untuk mendapatkan 10 TL TS TT
persetujuan. 5
0
W x DPJP/staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkaitD donasi

Buktiorgan
pelaksanaan
dan tersedianya
pelatihantranplantasi
tentang isu(D,W)
dan masalah terkini 10 TL TS TT
terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi 5
0
x Kepala Diklat
W x Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakitDlain

W danMOU
perkumpulan
dengan institusi
di masyarakat
penyedia
untuk
donasi
menghargai
(misalnyadan
: Bank
melaksanakan
mata) pilihannya
10 TL TSmelakukan
TT donasi
5
x Direktur 0
x Kepala bidang/divisi
Standar HPK 8.2

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan
R proses
Sesuaidalam
dengan
mendapatkan
HPK 8 EP 1 dan mendonasi organ atau jaringan serta proses
10 TLtransplantasi. (R)
- - TT
0
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan 10 TL TS TT
transplantasi organ 5
0
W x Kepala Diklat
x Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi

D Bukti
organpelaksanaan
dan ketersediaan
pelatihan
transplan.
staf mengenai
(D,W) isu dan persoalan 10 TL TS TT
tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan 5
0
x Kepala Diklat
W x Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donorDhidup.

W Bukti
(D,W) pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup 10 TL TS TT
5
x DPJP/staf klinis 0
x Komite Etik RS
x Pasien/keluarga
EP SELF ASSESMEN
KETERANGAN
99 ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah
R sakit
Regulasi
yang tentang
berdasarkan
perencanaan
perencanaan
kebutuhan
strategis
SDMdan perencanaan tahunan
10 sesuai
TL kebutuhan rumah s
sesuai dengan: - - TT
1) Rencana strategis 0
2) RBA/RKA
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

D Buktiperencanaan
tentang hubungan
tahunan dan
antara
perencanaan
perencanaan
kebutuhan
SDM staf. (D,W) 10 TL
dengan rencana strategis dan RBA / RKA - - TT
0
W x Pimpinan RS
x Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

D W kebutuhan
Bukti rapatdari
tentang
masing-masing
perencanaan
unitSDM
kerjaberdasarkan
khususnya unit
kebutuhan
kerja pelayanan.
10 (D,W)
TL TS TT
unit kerja 5
0
x Direktur
x Kepala SDM
x Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah
R sakit
Regulasi
tentang
tentang
pola ketenagaan
SDM meliputi:
dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang10
dijadikan
TL dasar untuk menyu
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan - - TT
kebutuhan staf di setiap unit 0
2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP
1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi

D W dengan
Bukti rapat
perencanaan
tentang staf
penyusunan
yang meliputi
pola jumlah,
ketenagaan
jenis, kualifikasi. (D,W)10(lihat
TL juga
TS TTAP 6.2)
5
x Direktur 0
x Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan

D Bukti pelaksanaan
kembali staftentang
sesuai panduan
penempatan
(D,W)danpenempatan 10 TL TS TT
kembali staf sesuai dengan perencanaan. 5
0
x Kepala SDM
W x Kepala unit
x Staf terkait
Standar KKS 2.1

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiranRterus
Sesuai
menerus
dengan
polaKKS
ketenagaan
2 EP 1 (R) 10 TL
- - TT
0
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektifD dan
W selalu
Buktidirapat
evaluasi
tentang
berdasarkan
evaluasi kebutuhan.
perencanaan
(D,W)
staf 10 10
5 5
x Kepala SDM 0 0
x Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu)Wtahun 1sekali.
tahun(D,W)
sekali 5
0
x Direktur
x Kepala SDM
x Kepala unit
Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakitRdengan
Regulasi
mempertimbangkan
tentang penetapan
misijumlah
rumahstaf
sakit,
RS keragaman pasien, jenis pelayanan
10 dan teknologi yang
-
0
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing

DW unit kerja.
Bukti tentang
(D,W) kebutuhan staf masing-masing unit 10
-
x Kepala unit 0
x Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkanDrencana
Buktipengembangan
tentang perencanaan
pelayanan.
SDM(D,W)
mempertimbangkan rencana 10
pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA -
0
x Direktur
W x Kepala bidang/divisi
x Kepala SDM
x Kepala unit
Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari
seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan
R dan
Regulasi
pengetahuan
tentangdisertai
persyaratan
penetapan
jabatan,
uraian
uraian
tugas,
tugas,
tanggung
tanggung
jawab
jawab
dandan
10wewenang
wewenang
sesuai peratura
-
0
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

D Wketerampilan
Bukti setiap
danjabatan
pengetahuan.
memiliki
(D,W)
persyaratan jabatan 10
5
x Kepala SDM 0
x Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan 10
tugas, tanggung jawab dan wewenang termasuk wewenang, dilihat pada: 5
staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan 0
dan yang tidak diijinkan melakukan praktik wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK
dan RKK untuk tugas klinis.
x Kepala SDM
x Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali
R Regulasi
dari satutentang
unit layanan
pengaturan
ke lain penempatan
unit layanan karena
kembalialasan
staf dengan
kompetensi,10
kebutuhan pasien atau kek
mempertimbangkan: -
1) Kompetensi 0
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah

D W sakit
Bukti
berdasarkan
penempatan/penempatan
pengaturan penempatan
kembalikembali.
staf sesuai
(D,W)
dengan 10
kebutuhan RS 5
0
x Kepala SDM
x Kepala unit
x Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan

D Bukti pelaksanaan
pertimbangan
tentang
nilai kepercayaan
penempatandan
kembali
agama. berdasarkan
(D,W) 10
pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 5
0
x Kepala SDM
W x Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS10
(lihat juga,TKRS -
3.3). (R) 0
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi 10
dan efisien oleh RS 5
0
x Kepala SDM
W x Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10
5
x Kepala SDM 0
W x Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
R memastikan
Regulasi tentang
pengetahuan,
proses seleksi
keterampilan
staf klinis
dan kompetensi staf klinis sesuai
10 dengan kebutuhan pasie
-
0
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi.

D (lihat
Bukti juga
pelaksanaan
TKRS.3.3)seleksi
(D,W) staf klinis RS dilaksanakan seragam 10
5
x Kepala SDM 0
W x Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai
D W bekerja,
Bukti sesuai
pelaksanaan
denganevaluasi
tanggungstafjawabnya.
klinis baru
(D,W)
saat mulai bekerja 10
5
x Direktur 0
x Komite Medik/Komite Keperawatan
x Kepala SDM
x Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat W
TKRS.11.1).
di unit
(D,W)
layanan. 5
0
Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan
D W secara
Bukti berkala
evaluasiminimal
staf klinis
1 (satu)
tahunan
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
10KKS.11) (D,W)
5
x Kepala SDM 0
x Komite Medik/Komite Keperawatan
x Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
R memastikan
Regulasi tentang
pengetahuan,
proses seleksi
keterampilan
staf nondan
klinis
kompetensi staf non klinis10sesuai dengan kebutuhan r
-
0
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam

D sesuai
Buktiregulasi.
pelaksanaan
(D,W) seleksi staf non klinis RS 10
dilaksanakan seragam 5
0
W x Kepala SDM
x Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

DW mulaiBukti
bekerja,
pelaksanaan
sesuai dengan
evaluasi
tanggung
staf nonjawabnya.
klinis baru(D,W)
saat mulai 10
bekerja 5
0
x Direktur
x Komite medik / keperawatan
x Kepala SDM
x Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non D

klinis.(D,W)
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit 10
layanan. 5
0
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan

D W Bukti secara
evaluasi
berkala
staf
minimal
non klinis
1 (satu)
tahunan
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat10
juga KKS.11) (D,W)
5
x Kepala SDM 0
x Komite Medik / Komite Keperawatan
x Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

1. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan,Dpelatihan
File kepegawaian
dan kompetensi
memuat:
staf. (D,W) 10
1) Kualifikasi 5
2) Pendidikan 0
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM
W
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf.
D (D,W)
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung 10
jawab dan wewenang 5
0
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. D

(D,W)File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10
5
W Kepala SDM 0
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)
D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10
5
W Kepala SDM 0
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian
D File
kinerja
kepegawaian
staf (D,W) berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS 10
5
Kepala SDM 0
W
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan

D didalam
File kepegawaian
maupun diluar
berisi RS.
salinan
(D,W)sertifikat pelatihan staf RS 10
5
Kepala SDM 0
W
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D File kepegawaian selalu diperbaharui 10

5
W Kepala SDM 0
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada
saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan
R khusus
Regulasi
bagitentang
staf klinis
orientasi
dan nonumum
klinisdan
baru.
khusus
(R) 10
-
0
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikanDorientasi
Bukti umum
orientasi
danstaf
khusus.
baru meliputi:
(D,W) 10
1) Orientasi umum: 5
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi 0
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
x Kepala SDM
x Kepala Diklat
x Kepala Unit
W
x Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapatDpelatihan
Bukti tentang
pelaksanaan
orientasi
tentang
umum
orientasi
dan khusus.
staf kontrak,
(D,W) magang dan 10
peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5
1) Orientasi umum: 0
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
x Kepala SDM
x Kepala Diklat
x Kepala Unit
W
x Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber
data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru

d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan
R sumber
Program
data
tentang
yang meliputi
pendidikan
a) sampai
dan pelatihan
dengan berdasar
f) di maksud
datadan
a) s/d
tujuan.
f) (R)
10
-
0
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program.

D W Bukti(D,W)
pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai 10
program 5
0
x Kepala SDM
x Kepala Diklat
x Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

D Wberkelanjutan
Bukti pelaksanaan
di dalam tentang
dan di luar
pendidikan
rumah sakit
dan pelatihan
yang relevan untuk meningkatkan
10 kemampuannya. (D
berkelanjutan 5
0
x Kepala SDM
x Kepala Diklat
x Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas

D Bukti untuk
tentang
semuajadwal,
staf dalam
anggaran,
berpartisipasi
materi dan
mengikuti
fasilitaspendidikan
untuk diklat
dan pelatihan
10 yang diperlukan. (D,
RS 5
0
W x Kepala SDM
x Kepala Diklat
Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar
teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik
R Regulasi
resusitasi
tentang:
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut
10 bagi staf yang ditentuk
1) pelatihan bantuan hidup dasar -
2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan

D Bukti
hiduppelaksanaan
lanjut. (D,W)pelatihan tentang bantuan hidup lanjut 10
5
x Tim kode biru 0
W x Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat

DW memperagakan.
Bukti sertifikasi
(D,W,S)
pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan 10
hidup lanjut 5
S 0
x Kepala diklat
x Tim Kode Biru
x Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program

D W atau
Bukti
minimal
pelaksanaan
dua tahun
refreshing
sekali. bantuan
(D,W) hidup dasar setiap dua 10
tahun 5
0
x Kepala bidang SDM
x Staf pelaksana
x Staf RS
Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf
R danRegulasi
penanganan
tentang:kekerasan di tempat kerja. (R) 10
1) kesehatan dan keselamatan staf 5
2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi,

D W rumah
Buktisakit
tentang
mengidentifikasi
pemeriksaanrisiko
kesehatan
staf terpapar
staf dan atau
buktitertular
vaksinasi.
dan melaksanakan
10 pemeriksaan keseh
5
x Kepala SDM 0
x Staf unit terkait
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan

D Wkonseling
Bukti dan
pelaksanaan
tindak lanjut
tentang
kepada
tindak
staflanjut
yang terpapar
terhadappenyakit
staf yanginfeksi serta
10 dikoordinasikan dengan
terpapar penyakit infeksi. 5
0
x PPI
x Staf terpapar
x Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi

D terjadinya
1) Buktikekerasan
tentang daftar
di tempat
areakerja
yangdan
berpotensi
melaksanakan
terjadinya
upaya-upaya terukur
10 untuk mengurangi risik
kekerasan di tempat kerja 5
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0
OW
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikanDkonseling

Bukti dan
tindak
melaksanakan
lanjut staf yang
tindak
cedera
lanjutakibat
terhadap
kekerasan
staf yang
ditempat
cedera akibat
10 kekerasan di tempat kerja
kerja 5
0
W x Kepala SDM
x Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan
D W Buktidicatat
tentang
catatan staf yang terpapar
(D,W) infeksi atau mengalami 10
kekerasan 5
0
x Kepala SDM
x Staf terkait
x Tim K3RS
x IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan
R rekredensial
Regulasi tentang
staf medis
prosesdiatur
penerimaan,
dalam kredensial,
peraturan internal
penilaian
staf
kinerja
medisdan
(ŵeĚiĐĂů
10rekredensial
sƚĂf ďǇůĂǁs).
staf medis
(R)da
-
0
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah

D W Bukti
sakit, tentang
wajib menandatangani
kontrak klinik dokter
perjanjian
dengan
sesuai
RS regulasi rumah sakit (lihat
10 juga TKRS.6 EP 4) (D,W
5
x Staf Medis 0
x Staf SDM
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan

D W klinis
Bukti
oleh
pelaksanaan
rumah sakit
tentang
untuk kredensial
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata10laksana yang diberikan oleh
5
x Komite Medis 0
x Staf Medis
untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang s
Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber
D Wutama
Bukti
terhadap
verifikasi
kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
10lain sesuai dengan peratu
5
x Kepala SDM 0
x Komite Medis
x Staf medis
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

DWdari sumber
Bukti kredensial
yang mengeluarkan
tambahan kredensial bila staf medis meminta kewenangan
10 klinis canggih atau su
5
x Komite Medis 0
x Staf Medis
x Kepala SDM
Standar KKS 9.2

Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan
D W Buktirumah
pelaksanaan
sakit dan konsisten
rekrutmendengan
staf medis
populasi
sesuai
pasien
kebutuhan
rumahRS
sakit, misi,
10 dan pelayanan yang diber
5
x Direktur 0
x Komite medis
x Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai DW Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai 10
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah 5
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf x Komite medis 0
medis kemudian melakukan pelayanan x Staf medis
perawatan pasien di bawah supervisi sampai x Kepala SDM
semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli. (D,W)
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan

D Bukti mandiri,
pelaksanaan
dilakukan
supervisi
metode pada
supervisi,
staf medis
frekuensi
yang belum
supervisi, dan supervisor
10 yang ditunjuk didoku
mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5
1) metode supervisi 0
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
x Komite Medis
W x Staf medis
x Kepala SDM
x PPDS
x Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (eǀiĚenĐe ďĂseĚ) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
R Regulasi
rekomendasi
tentang penetapan
dari Komite
kewenangan
Medis termasuk
klinis berdasarkan
kewenanganrekomendasi
tambahan.
10 (R)
dari komite medis dalam
-
0
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

D rekomendasi
Bukti tentangkewenangan
penerbitan SPK
klinis
dandari
RKK Komite
berdasar
Medis.
rekomendasi
(D,W) dari 10
komite medis 5
0
W x Komite medis
x Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan

D Buktisetelah
pelaksanaan
melakukan
tentang
verifikasi
rekredensial
dari sumber
untukyang
memberi
mengeluarkan kredensial.
10 (D,W)
kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer. 5
0
x Komite medis
W x Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
DW klinisBukti
anggota
tentang
staf medis
SPK dan
dalam
RKK staf
bentuk
medis
tercetak
ada diatau
unit elektronik
pelayanan.(softcopy)10atau media lain tersedia di
5
x Komite medis 0
x Staf medis
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan

D Bukti spesifik
pelaksanaan
yang ditentukan
pengawasan
olehuntuk
rumahmemastikan
sakit. (D,W)staf medis 10
memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK 5
0
Kepala dan staf unit pelayanan
W
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
10 berkelanjutan, etik da
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, -
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 0
EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik 10
praktik profesional berkelanjutan, etik dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi: 5
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku 0
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
x Direktur
W x Kepala SDM
x Komite medis
x Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis 10
staf klinis direview 5
secara obyektif dan berdasar bukti, 0
jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
W xrumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
Direktur
x Kepala SDM
x Komite medis
x Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring
D Wdikaji
Filesekurang-
kredensialkurangnya
staf medissetiap
memuat
12 bulan
hasil evaluasi
oleh kepala unit layanan, ketua
10 kelompok staf medis, su
5
Sub komite kredensial 0
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian
D 1) kewenangan
Bukti pelaksanaan
staf klinis,
proses
ada proses
Evaluasi
untuk
Praktik
tindak
Profesional
lanjut terhadap
Terfokus temuan
10 dan tindakan tersebut
dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 5
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file 0
kredensial
x Komite Medis
x Staf Medis
W
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf medis.

1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang rekredensial 10
berkelanjutan kredensial anggota staf medis -
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 0
3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis Dselalu

W diperbaharui
Bukti pelaksanaan
secararekredensial
periodik.(D,W)
terkini 10
5
x Komite Medis 0
x Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan
D Bukti pada
pelaksanaan
kredensialproses
yang telah
rekredensial
diverifikasi
untuk
darikewenangan
sumber aslinya
tambahan10
sesuai peraturan perundang-undan
5
0
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif
R untuk
Regulasi
mengumpulkan,
tentang kredensial
verifikasi
stafdan
keperawatan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
10 (pendidikan, registr
-
0
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,

D W Bukti izin, pelatihan
pelaksanaan
dankredensial
pengalaman.
staf(D,W)
keperawatan 10
5
x Komite Keperawatan 0
x Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya
D W yang
Bukti
seragam.
verifikasi
(D,W) 10
5
x Staf Keperawatan
x Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawatRberdasarkan
Regulasi tentang
pendidikan,
penetapan
registrasi,
SPKsertifikasi,
dan RKK stafizin,keperawatan
pelatihan dan pengalaman
10 anggota staf keperawat
-
0
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan

D Buktiklinis
pelaksanaan
sesuai dengan
proses
peraturan
penetapan
perundang-undangan.(D,W)
SPK dan RKK 10
staf keperawatan 5
0
W x Komite Keperawatan
x Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

D Wstaf Bukti
keperawatan.(D,W)
file kredensial setiap staf keperawatan 10
5
x Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
D berpatisipasi
Bukti pelaksanaan
di dalamketerlibatan
program peningkatan
perawat dalam
mutuupaya
rumah sakit. (D,W) 10
peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, 5
kaizen dll 0
W x Tim Mutu
x Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila adaDtemuan

Buktidalam
penghargaan
aktivitas terhadap
peningkatan
stafmutu.
keperawatan
(D,W) yang memiliki 10
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat -
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll 0
x Direktur
x Tim Mutu
W x Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

D didokumentasikan
Bukti pelaksanaandalam
evaluasi
kredesial
kinerja perawat
ada di file
atau
kredensial
dokumen staf
lainnya. (D,W)
10
keperawatan 5
0
W x Komite Keperawatan
x Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10
proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
klinis lainnya kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya danstaf klinis lainnya (pendid
0
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
D Bukti izin, pelatihan
pelaksanaan
dankredensial
pengalaman.
PPA(D,W)
lainnya dan staf klinis lainnya 10
5
x Kepala SDM 0
W x Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya

D W yang
Bukti
seragam.
verifikasi
(D,W) 10
5
x Kepala SDM Staf terkait 0
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap

D anggota
Bukti kredensial
profesionalPPA
pemberi
lainnyaasuhan
dan staf
(PPA)
klinis
lainnya
lainnya
dan staf klinis lainnya.
10 (D,W)
5
x Kepala SDM 0
W x Staf terkait
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional
R pemberi
Regulasiasuhan
tentang(PPA)
penetapan
lainnyaSPK
dandan
stafRKK
klinis
PPAlainnya berdasarkan pendidikan,
10 registrasi, sertifikasi,
lainnya dan staf klinis lainnya -
0
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan

D Buktiklinis
pelaksanaan
sesuai dengan
proses
peraturan
penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya 10
dan staf klinis lainnya 5
0
W x Kepala SDM
x Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiapDprofesional

Bukti filepemberi
kredensial
asuhan
setiap
(PPA)
PPAlainnya
lainnyadan
danstaf
stafklinis
klinislainnya
lainnya(D,W) 10
5
x Kepala SDM 0
W x Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi
D W Bukti
asuhan
pelaksanaan
(PPA) lainnya
keterlibatan
dan staf klinis
PPA lainnya berpatisipasi
dan staf klinisdilainnya
dalam program
10 peningkatan mutu rum
dalam upaya peningkatan mutu -
0
x Tim Mutu
x Staf terkait
2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA)

D lainnya
Bukti dan
penghargaan
staf klinisterhadap
lainnya dikaji
PPA bila
lainnya
adadan
temuan
staf klinis
dalamlainnya
aktivitas peningkatan
10 mutu. (D,W)
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: 5
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll 0
x Direktur
W
x Tim Mutu
x Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja DW Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial PPA 10
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan lainnya dan staf klinis lainnya 5
staf klinis lainnya didokumentasikan dalam 0
kredensial professional x Kepala SDM
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis x Staf terkait
lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
EP SELF ASSESMEN
95 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
Skor
TL 1
- TT
TL 1
- TT
TL TS TT 1
etapkan jumlah, jenis,

undang-undangan.
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL 1
- TT
10 1
5
0
TL 1
TS TT
gembangannya sesuai
Skor
TL 1
- TT
TL 1
- TT
TL 1
- TT
n persyaratan lain dari
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
mbali harus
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
engan kebutuhan pasien.
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL 1
TS TT
TL TS TT 1
suai dengan persyaratan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
erbaharui.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
nggung jawab spesifik pada
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
erkelanjutan untuk
butuhkan oleh staf. Sumber
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
melaksanakan secara benar
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
berikan asuhan kepada
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
densialing staf medis.
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
Skor
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
ifikasinya.
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
en yang diberikan oleh
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
etiap 3 (tiga) tahun, untuk

dan evaluasi berkelanjutan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
perawatan (pendidikan,
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
perawat sesuai peraturan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
rumah sakit
Skor
TL TS TT 1
TL 1
- TT
TL TS TT 1
rofesional pemberi asuhan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
TL TS TT 1
esional pemberi asuhan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
esional pemberi asuhan
Skor
TL 1
- TT
TL TS TT 1
TL TS TT 1
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan
persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin
tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada) l) izin instalasi petir m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung
D W Bukti
jawabkumpulan
terhadap dan
manajemen
daftar dan
fasilitas
peraturan
di rumah
perundang
sakit, mempunyai
- 10 dan
TLmemahami
TS TT peraturan perun
undangan yang dimiliki rumah sakit 5
0
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
2. Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang

D berlaku
1) Bukti
dan
kumpulan
peraturanizin
perundang
yang masih
– undangan.
berlaku (D, W) 10 TL TS TT
2) Bukti kalibrasi 5
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana

DW diuraikan
Buktia)
daftar
sampai
dandengan
perizinan
m)yang
di maksud
berlakudan tujuan sesuai fasilitas
10 yang
TL TS
adaTTdi rumah sakit dan sesu
5
Bagian Umum/Kepala IPSRS 0
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi

D 1) Bukti
kondisi
rekapitulasi
sepertihasil
hasilpemeriksaan
pemeriksaandari
fasilitas
pemerintah
atau catatan 10
pemeriksaan
TL TS TT yang dilakukan oleh ot
atau badan eksternal lainnya. 5
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Direktur/Bagian Umum
W
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang
teridentifikasi dalam a) sampai d).

1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
R Program
yang dapat
tentang
terjadi
manajemen
pada pasien,
risiko
keluarga,
fasilitasstaf
dandan
lingkungan
pengunjung,
meliputi
10tertulis,
TL
risikomeliputi
yang adarisiko
a) sampai
yang ada
f) d
- - TT
0
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan

D 1)sepenuhnya
Bukti program
(D,W)
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan 10 TL TS TT
masih berlaku 5
2) Bukti penerapan program 0
W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program

D W Bukti tersebut
review program
bila terjadi
manajemen
perubahan
risiko
dalam lingkungan rumah 10
sakit,TLatau sekurang-kurangnya se
- - TT
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS 0
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan

D Bukti
rumah
audit:
sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen
10 risiko
TL fasilitas dan lingkungan
1) Bukti form ceklis - - TT
2) Bukti pelaksanaan audit 0
W x Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

x Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f) menyerahkan laporan
tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.

1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi
R Regulasi
yang kompeten
tentang penetapan
yang ditugasi
penanggungjawab
mengawasi perencanaan
manajemen
danrisiko
penerapan
10 fasilitas
TL program
dilengkapi
manajemen
dengan uraia
risik
- - TT
0
2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap

R Program
perencanaan
pengawasan
dan penerapan
terhadap manajemen risiko yang disusun10
olehTLindividu atau organisasi yang
- - TT
0
3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

D Bukti
sudahsertifikat
mengikutipelatihan
pelatihan manajemen risiko
risikorumah
dalam sakit.
file (D,W)
10 TL
kepegawaian - - TT
0
W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

D Bukti
tersebut
laporan
telah melaksanakan
kegiatan penanggung
kegiatan yang
jawab
diatur
program
di a) sampai
10dengan
TL TSg)TTdi maksud dan tujuan
5
0
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
W
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk program tentangRpengelolaan
Regulasi tentang:
keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan
10 TLf)TSdiTT
maksud dan tujuan. (R
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung 5
jawab terhadap keselamatan dan keamanan 0
2) Program keselamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

D W pengelolaan
Bukti penetapan
keselamatan
unit kerja
dan
disertai
keamanan.
pedoman
(D,W) 10 TL TS TT
pengorganisasian 5
0
x Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
x Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi area-area yang D

berisiko
W Buktimempunyai
daftar risk
risiko
register
(risk(daftar
register)
risiko)
keselamatan
yang berhubungan
dan dengan
10 keselamatan
TL TS TT dan keamanan fa
keamanan 5
0
x Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien,
D pengunjung
Bukti identitas
(termasuk
yang diberikan
tamu), staf
kepada
rumah
penunggu
sakit, pegawai
pasien,kontrak10danTL
semua
TS TT orang yang bekerja d
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, 5
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah 0
sakit
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,

O pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
x Staf RS
W x Satpam
x Penunggu pasien
x Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas

D secara
Buktiberkala,
pemeriksaan
membuat
fasilitas:
rencana perbaikan dan telah melaksanakan
10 perbaikan.
TL TS TT (D,O,W)
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0
O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
W dan fasilitas RS
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area
O yang
Lihat
berisiko
CCTVkeselamatan
terpasang di
danarea
keamanannya
yang ditetapkan
(O,W) berisiko 10 TL TS TT
keselamatan dan keamanan 5
0
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai O

dengan
Lihat
peraturan
bangunan
perundang-undangan.
dan fasilitas RS yang(O,W)
berisiko terhadap 10 TL TS TT
keselamatan dan keamanan 5
0
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1

RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1

Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen
R Regulasi
risiko pra
tentang
konstruksi
asesmen(PCRA)
pra konstruksi
(Lihat juga PPI 7.5) (R) 10 TL
- - TT
0
2. RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA)

D W bilaBukti
ada rencana
pelaksanaan
kontruksi,
asesmen
renovasi
risikoatau
prademolis/
konstruksi
pembongkaran yang
10 TLmeliputi
TS TT a) sampai h) di maks
(PCRA) 5
0
x Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
x Komite PPI/IPCN
3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen
D Orisiko
Bukti
untukpelaksanaan
meminimalkan
tentang
risiko
hasil
selama
tindak
pembongkaran,
lanjut konstruksi
10 dan
TL renovasi.
TS TT (D,O,W)
W PCRA 5
0
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)

x Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau,

D Hasil
ditegakkan,
audit dan
kepatuhan
didokumentasikan
kontraktor(lihat
terhadap
juga MFK 3). (D,O,W )10 TL TS TT
implementasi PCRA meliputi: 5
O W 2) Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

(bila ada)

x Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2

RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai
dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL
memenuhi peraturan perundang- undangan yang W
terkait Kepala
fasilitasKeuangan/Kepala
RS (lihat juga AP.5Perencanaan
dan AP.6) (D,W) - - TT
0
2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki

D Bukti tentang
atau mengganti
tersedia anggaran
sistem, bangunan,
untuk meningkatkan,
atau komponen yang10
diperlukan
TL TS TTagar fasilitas tetap da
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan 5
0
O W Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan

D Bukti
PCRA tentang
dan ICRAtersedia
bila adaanggaran
renovasi,untuk
kontruksi
pelaksanaan
dan pembongkaran
PCRA 10
(D,W)TL TS TT
dan ICRA 5
0
W x Kepala Keuangan/Ka IPSRS
x Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan

RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data i) sheet / lembar data pengaman
(MSDS/LDP)

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya
R Regulasi
sesuaitentang
katagoripengelolaan
WHO dan peraturan
bahan B3perundangan,
dan limbahnyameliputi
termasuk10
a) MFK
sampai
TL 5.1g)EPdi1maksud dan tujuan
- - TT
0
2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan

D terbaru
Bukti berupa
sesuai daftar
kategori
B3WHO
dan limbahnya
dan peraturan
meliputi
perundang-undangan
jenis, 10 meliputi
TL TS TTjenis, lokasi, dan jum
lokasi, dan jumlahnya 5
0
O W Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

x Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3,D pemasok

Bukti pelaksanaan
(supplier) sudah
pengadaan
melampirkan
pembelian
MSDS.
B#(D,O,W)
disertai 10 TL TS TT
dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan 5
B3 sesuai PKPO 3 0
O W Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

x Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL TS

yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani 5
(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga
W sudah
(handling)
ada eyeB3washer.
dan limbahnya
(lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 0 TT
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan
B3 cair

5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu

O W sesuai
Lihatperaturan
label B3 ditempat
dan perundang-
penyimpanan
undangan.
B3 dan
(lihat
limbahnya
juga PKPO.3 EP102) (O,W)
TL TS TT
5
x Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS 0
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan

D W Bukti laporan
(exposure)tumpahan,
dan insiden paparan/pajanan
lainnya. (D,W) 10 TL TS TT
(exposure) dan insiden lainnya. 5
0
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputiDizin,Bukti

lisensiizin
atauIPAL,
ketentuan
izin TPS
persyaratan
B3, izinlainnya.
incinerator/
(D,W) MOU 10 TL TS TT
dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh 5
pihak lain, beserta izin transporter 0

W
Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan
R Sesuai limbah
MFK 5 B3
EP secara
1 benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
10 TL perundang – undangan (lih
- - TT
0
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS

D O B3Bukti
yang izin
masih
TPSberlaku
B3 masih
danberlaku
sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)
10 TL
W - - TT
Lihat TPS B3 0
Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan

D Air
Bukti
Limbah
izin IPAL
(IPAL)atau
dengan
izin pembuangan
izin yang masih
limbah
berlaku
cair sesuai dengan10
peraturan
TL perundang - undangan
(IPLC) - - TT
0
O W Lihat IPAL RS
x Penanggung jawab sanitasi RS

x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL TS TT
izin yang masih berlaku atau melakukan kerja dengan pihak ketiga yang mempunyai : 5
sama 1) izin operasional pihak ketiga 0
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai 2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku O W pihak ketiga
sesuai dengan peraturan perundang - undangan
(D,O,W) Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
x Penanggung jawab sanitasi RS

x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran
rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g) mengidentifikasi
dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit
untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

1. RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi
R a) 1) sampai
Regulasi
h) di
tentang
maksudmanajemen
dan tujuan.(R)
disaster RS 10 TL
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam - - TT
pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 0
2. RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal

D yang
Bukti
besar
identifikasi
seperti keadaan
risiko bencana
darurat di
internal
masyarakat,
dan eksternal,
wabah dan bencana
10 TLalam
TS TT
atau bencana lainnya, s
berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA) 5
0
x Tim Penanggulangan bencana RS
W x Penanggungjawab manajemen risiko
x Tim K3RS
3. Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan

D Bukti
menghadapi
pelaksanaan
bencana
Selfdengan
Assessment
menggunakan
Hospital hospital safety index
10 dari
TL WHO. (D,W)
Safety Index - - TT
0
W x Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang Ddekontaminasi

O W Bukti denah
sesuairuang
dengan
dekontaminasi
1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan.
10 (D,O,W)
TL TS TT
5
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0
x Ka IGD
x Staf IGD
Standar MFK 6.1

RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
1. Seluruh program, atau setidaknya elemen- DW Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi 10 TL TS TT
elemen kritis program dari c) hingga h) di kedaruratan, wabah dan bencana 5
maksud dan 0
tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, x Kepala unit terkait
W) x Tim penanggulangan bencana RS
x Staf RS
x Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing)
D W Bukti mengenai
pelaksanaan
simulasi
diskusi
tersebut
(debriefing)
dan dibuat laporan dan tindak 10
lanjut
TL(D,W)
- - TT
x Kepala unit terkait 0
x Tim penanggulangan bencana RS
x Staf RS
x Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf D W Bukti daftar peserta simulasi 10 TL TS TT

rumah sakit, 5
pegawai kontrak dan pegawai dari x Diklat 0
tenant/penyewa lahan. (D,W) x Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah,
ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar
secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.

1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran
R (fire
Program
safety)
tentang
yang memastikan
proteksi kebakaran
bahwa semua penghuni rumah sakit
10 selamat
TL dari bahaya api, asap a
- - TT
0
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran

D Buktiyanghasil
tertulis,
asesmen
termasuk
risikosaat
kebakaran/fire
terdapat proyek
risk safety
pembangunan di10dalam
TL atau berdekatan dengan fa
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko - - TT
kebakaran 0
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan

bencana/K3RS
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen DrisikoBukti

kebakaran.
tindak (D,O,W)
lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk 10 TL TS TT
safety assessment (FRSA) 5
0
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke

O detector
Lihat dan
fasilitas
heat detector)
sistem dan
deteksi
alarm dini
kebakaran
(smoke
sesuai
detector
dengan peraturan
10 TL TSperundang
TT -undangan (O
dan heat detector) dan alarm kebakaran 5
0
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
W Penanggulangan bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktifOyang

W meliputi,
Lihat fasilitas
sprinkle,
sistem
APAR,
kebakaran
hidran dan
aktif pompa
antara kebakaran
lain: sesuai peraturan
10 TL TSperundang-undangan.
TT (
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5
0
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Oaman
W dan
Lihatbebas
jalur hambatan
evakuasi bila terjadi kebakaran dan kedaruratan10
bukan
TL TS
kebakaran.
TT (O, W)
5
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0
Penanggulangan bencana
Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran 10 TL TS TT
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali 5
dalam x Staf RS 0
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai W x Diklat
dengan MFK 11.3). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien

S W ketempat
Peragaan
aman
evakuasi
dan mendemonstrasikan
pasien ketempat aman
bagaimana cara menyelamatkan
10 TL pasien.
TS TT (S,W)
5
Staf RS 0
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa,

D Buktidiujicoba
pemeriksaan,
dan dipelihara
uji coba,
sesuai
dandengan
pemeliharaan
peraturan
peralatan
perundang-undangan
10 TL TSdan
TT didokumentasikan (
pemadam kebakaran 5
0
W IPSRS/Bagian umum/K3RS
Standar MFK 7.2

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit
R Regulasi
sebagai kawasan
tentang penetapan
tanpa rokok
RS dan
sebagai
asapkawasan
rokok, larangan
bebas rokok
merokok
10 bagi
TL pasien, keluarga, pengunju
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

DO tersebut.
W Bukti(D,O,W)
evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL TS TT
5
Lihat lingkungan RS 0
x Staf RS/K3RS/Satpam
x Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif
dan kalibrasi

1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis
R Regulasi
yang digunakan
tentangdi
pengelolaan
rumah sakit
peralatan
meliputimedis
a) sampai
disertai
dengan
program
d) di10
pemeliharaan
maksud
TL dan tujuan
preventif
(lihat
danjuga
kalibr
AP
- - TT
0
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

D seluruh
1) Bukti
peralatan
daftarmedis
inventaris
yang peralatan
digunakanmedis
di rumah sakit (lihat juga10AP.5.5,
TL TSdan
TT AP.6.5). (D,W)
2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5
0
W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur

D (lihat
Buktijuga
ceklis
AP.5.5,
dan dan
hasilAP.6.5)
pemeriksaan
.(D,O,W)
peralatan medis 10 TL TS TT
5
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 0
OW
x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
x Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai

D W umur,
Buktipenggunaan
pelaksanaandan
danrekomendasi
hasil uji fungsi
pabrik
peralatan
(lihat juga
medis
AP.5.5, dan
10AP.6.5)
TL TS(D,
TTW)
5
x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0
5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi

D Bukti (lihat
pelaksanaan
juga AP.5.5,pemeliharaan
dan AP.6.5).(D,O,W)
preventif dan kalibrasi 10 TL TS TT
peralatan medis 5
0
O W Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

x Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W)

D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang 10 TL TS TT
dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan) 5
0
W x Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1

RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan
1. RS mempunyai sistem pemantauan dan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) peralatan
10 TL medis (PAB 7.4)
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai - - TT
peralatan medis yang berbahaya, 0
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)
2. RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang
D berbahaya,
Bukti pertemuan
alat medis
yangdalam
membahas
penarikan
hasil (under
pemantauan
recall), laporan insiden,
10 TL masalah
TS TT dan kegagalan pa
peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam 5
penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan 0
kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
x Kepala bidang penunjang medis

W x Para pimpinan terkait
x Penanggung jawab peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh insiden D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait 10 TL TS TT
keselamatan sesuai peraturan perundang- peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite 5
undangan bila terjadi kematian, cedera serius Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS 0
atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) x Penanggung jawab peralatan medis
x Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
W x Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update
secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang- undangan

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem
R Regulasi
utilitas meliputi
tentang pengelolaan
sekurang-kurangnya
sistem utilitas
a) sampai dengan f) di maksud
10 TLdan tujuan. (R)
- - TT
0
2. RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen

D Bukti
sistem
daftar
utilitasnya
inventaris
dan memetakan
sistem utilitas
pendistribusiannya.
dan lokasinya (D,W) 10 TL TS TT
5
x Bagian umum/rumah tangga 0
W x Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
3. RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL TS TT

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas 2) Bukti hasil testing/pengujian 5
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0
pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
sudah dilaksanakan. (D,W)
4. RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol
O Wsistem
Lihat
utilitas
labeluntuk
pada tuas-tuas
membantu kontrol
pemadaman
utilitas darurat secara keseluruhan
10 TL atau
TS TT
5
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
1. RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan,
R Regulasi inspeksi
tentang
dengan
sistemkriteria
utilitasyang
penting/utama
ditentukan untuk sistem utilitas
10 TLpenting yang dilakukan seca
- - TT
0
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit

D dan
1)daftar
Bukti sistem
daftar utilitas
inventaris
penting
sistem
(D,W)
utilitas 10 TL TS TT
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama 5
0
Ka IPSRS/PJ utilitas
W
3. Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara

D teratur/berdasarkan
Bukti inspeksi sistemkriteria
utilitas
yang
penting:
disusun RS (D,O) 10 TL TS TT
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

D Wberdasarkan
Bukti hasil
kriteria
uji coba
yang
sistem
sudahutilitas
ditetapkan.
penting(D,W) 10 TL TS TT
5
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan

D kriteria
Bukti pelaksanaan
yang sudah pemeliharaan/bukti
ditetapkan. (D,O) hasil pemeliharaan 10 TL TS TT
sistem utilitas penting 5
0
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan

D Bukti(D,O)perbaikan sistem utilitas 10 TL TS TT
5
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain
meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh,
rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air
bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering
jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

1. RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang
R meliputi
Regulasia)tentang
sampai sistem
denganutilitas
e) dimaksud
termasuk
dan kerjasama
tujuan. (R)dengan penyedia
10 TLair bersih bila terjadi gang
- - TT
0
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiapO hari,
W 7Lihat
hari dalam
penampungan
seminggu.
persediaan
(O,W) air bersih 10 TL TS TT
5
x Penanggung jawab air bersih RS 0
x Staf RS
x Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
10 TL TSUPS
TT pada alat-alat tertent
7 hari dalam seminggu. (O,W) 5
0
W x Penanggung jawab listrik RS
x Staf RS
x Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko

D paling
1) Buktitinggi
identifikasi
bila terjadi
areakegagalan
berisiko bila
listrik
terjadi
ataukegagalan
air bersih terkontaminasi
10 TL TSatau
TT terganggu. (D,W)
listrik 5
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air 0
x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
W
5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal ituDterjadi

Bukti
(tata
telah
kelola
dilakukan
risiko). upaya-upaya
(D,W) untuk mengurangi risiko 10 TL TS TT
bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling 5
berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih 0
bila terjadi gangguan
x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
W
6. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif

D 1)dalam Buktikeadaan
pelaksanaan
emergensi.
kajian (D,O,W)
kebutuhan sumber listrik dan 10 TL TS TT
air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 5
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila 0
terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
O W x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1

Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersihRdanRegulasi
listrik alternatif
tentangsekurangnya
uji coba sumber
6 bulan
air bersih
sekali dan
ataulistrik
lebih sering
alternatif
bila
10 diharuskan
TL oleh peraturan peru
- - TT
0
2. RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih

D alternatif
Bukti dokumentasi
tersebut. (D,W)
pelaksanaan uji coba sumber air bersih 10 TL TS TT
alternatif 5
0
W x Ka unit Sanitasi
x Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif

D tersebut.
Bukti dokumentasi
(D,W) pelaksanaan uji coba sumber listrik 10 TL TS TT
alternatif 5
0
W x Ka IPSRS
x Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk
O Lihat
sumber
tempat
listrik
penyimpanan
alternatif yang
bahan
mencukupi.
bakar untuk
(O,W)genset 10 TL TS TT
5
Petugas genset 0
W
Standar MFK 9.3

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan e) Melakukan monitoring
hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

1. RS mempunyai regulasi sekurang- kurangnya meliputi
R a) Regulasi
sampaitentang
dengan pemeriksaan
e) di maksud air
danbersih
tujuan(termasuk
(R) air minum) dan
10 air
TLlimbah
TS TT meliputi a) s/d e) di
5
0
2. RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan

D Bukti
peraturan
hasil pemeriksaan
perundang-undangan
mutu air bersih
dan terdokumentasi
termasuk air (D,W) 10 TL TS TT
minum 5
0
W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai

D W dengan
Buktiperaturan
hasil pemeriksaan
perundang-undangan
mutu air limbah
dan terdokumentasi. (D,W)
10 TL TS TT
5
Petugas Sanitasi 0
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yangD digunakan

W Buktiuntukhasil dialisis
pemeriksaan
ginjal mutu
yang meliputi
air yang digunakan
pertumbuhan
untuk
bakteri dan
10 endotoksin
TL TS TT dan kontaminasi zat
dialisis 5
0
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
5. RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu

D W air Bukti
yang bermasalah
tindak lanjut
dan
hasil
didokumentasikan.
pemeriksaan (D, W) 10 TL TS TT
5
Petugas sanitasi 0
PROGRAM MONITORING FASILITAS

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

1. RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/
R Regulasi
kejadian/kecelakaan
tentang sistem
daripelaporan
setiap program
data insiden/
manajemen
kejadian/kecelakaan
risiko fasilitas
10 TL (R)dari setiap program manaje
- - TT
0
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan D
dari
W setiap
Buktiprogram
laporanmanajemen
insiden keselamatan
risiko fasilitas
terkait
danmanajemen
sudah dianalisis.
risiko (D,W)
10 TL TS TT
fasilitas dan hasil analisis 5
0
x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti

D O Bukti
atau meningkatkan
tindak lanjut fungsi
dari hasil
(upgrade)
analisisteknologi medis, peralatan,
10sistem
TL TSdan
TT menurunkan risiko d
5
W Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja 0
x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala

unit/staf RS
x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk DW Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program 10 TL TS TT
mengawasi pelaksanaan program manajemen manajemen risiko fasilitas 5
risiko fasilitas telah membuat laporan 0
kepada direktur rumah sakit setiap x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas
yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen
R Program
fasilitas pelatihan
dan keselamatan
MFK (R) 10 TL
- - TT
0
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

DWkomponen
Bukti pelaksanaan
dari programpelatihan
manajemen program
fasilitas
MFK
dan keselamatan untuk10menjamin
TL TS TTsemua staf dapat me
5
x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 0
x Bidang diklat
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja D

kontrak
Buktidan
pelaksanaan
lain- lain sesuai
edukasi terhadap
regulasi rumah
pengunjung,
sakit suplier,
(D,W) 10 TL TS TT
pekerja kontrak dan lain- lain 5
0
x Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
W x Bidang diklat
x Pengunjung
x Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai Dperan

Bukti
mereka
evaluasi
dalam
pelatihan
setiap berupa
programpre
manajamen
test dan post
fasilitas.
test Kegiatan10pelatihan
TL TS TT
dan hasil pelatihan seti
pelatihan termasuk mampu memperagakan 5
0
x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
W x Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
W Speran
Stafmereka
RS dalam menghadapi kebakaran. (W,S) 10 TL TS TT
5
Peragaan oleh staf 0
2. Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

W Stindakan
Staf RS
untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
10 TL TStentang
TT keselamatan, ke
5

W Stindakan,
Staf RSkewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
10 penanganan
TL TS TT dan pembuangan
5

W prosedur
Staf RS
dan 10 TL TS
5
peran mereka dalam penanganan kedaruratan sertaS bencana
Peragaan
internal
olehatau
staf eksternal (community). (W,S) 0 TT
Standar MFK 11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan
DW medis
1) Bukti
sesuaipelaksanaan
uraian tugasnya
pelatihan
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
10 TL TS TT
2) Bukti tes yang dilakukan 5
0
S x Penanggung jawab peralatan medis
x Kepala bidang pelayanan/penunjang
x Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan

peralatan medis
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem Dutilitas

W 1)sesuai
Buktiuraian
pelaksanaan
tugasnyapelatihan
10 TL TS TT
0
S x Penanggung jawab sistem utilitas
x Kepala bidang pelayanan/penunjang
x Operator sistem utilitas
x Diklat
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan

sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan

D Wmedis
1) sesuai
Bukti uraian
pelaksanaan
tugasnya
pelatihan
10 TL TS TT
0
x Penanggung jawab peralatan medis
x Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas

D W 1) sesuai
Bukti
uraian
pelatihan
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
10 TL TS TT
S 2) Bukti test yang dilakukan 5
0
x Teknisi sistem utilitas
x Penanggung jawab sistem utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan

sistem utilitas
EP SELF ASSESMEN
105 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Standar MIRM 1 EP
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 77
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS 10 TL 1
SIM-RS. (R) - - TT
0
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis
O Lihat
SIM-RS.
proses
(O,W)
pendaftaran
(lihat juga ARK.2)
rawat jalan 10 TL TS TT 1
5
W Staf rekam medis 0
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis
O W SIM-RS
Lihat proses
sehingga
pendaftaran
publik dapat
rawat
mengetahui
inap tempat / fasilitas
10 yang
TL TSmasih 1
TT tersedia. (O,W) (lihat juga
5
Staf rekam medis 0
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki

D Bukti kompetensi
pelaksanaan
danpelatihan
sudah terlatih.
pengelola(D,W) 10 TL TS TT 1
SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5
0
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1

Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi.
R Penetapan
(R) tentang pengelolaan data dan informasi 10 TL 1
RS dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, - - TT
termasuk: 0
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan
tujuan (MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi
(MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan

D Bukti sesuai
datadengan
informasi
kebutuhan
klinis danuntuk
manajerial
mendukung
sudahpengambilan
10 TL keputusan. 1
TS TT (D,W)
diintegrasikan sesuai kebutuhan 5
0
W x Kepala/staf SIM-RS
x Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah
sakit

1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
D a) Bukti
sampai
proses
dengan
perencanaan
c) sesuai yang
denganmelibatkan
maksud dan
PPA,tujuan.
para (D,W)
10 TL TS TT 1
kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar 5
0
x PPA
x Kepala unit
x Pihak luar RS
x Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu

D W pada
Bukti
peraturan
proses perundang-undangan.
perencanaan kebutuhan
(D,W)
informasi 10 TL TS TT 1
mengacu pada peraturan perundang-undangan 5
0
x Kepala unit
x Pihak luar RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas

D W Bukti rumah
perencanaan
sakit. (D,W)
disesuaikan dengan besar dan 10 TL TS TT 1
kompleksitas rumah sakit 5
0
Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
1. Dalam membangun system informasi rumah sakitD melibatkan
Bukti tentang
profesional
prosespemberi
membangun
asuhanSIM-RS
(PPA). (D,W) 10 TL TS TT 1
melibatkan PPA 5
0
W x PPA
2. Dalam membangun system informasi rumah sakitD melibatkan

Bukti membangun
kepala bidang/divisi
SIM-RS dan kepala unit pelayanan. (D,W)
10 TL TS TT 1
yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit 5
pelayanan 0
W x Kepala bidang/divisi/
x Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang
secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
DW c) sesuai
Bukti
dengan
pelaksanaan
maksudpengumpulan
dan tujuan yang
data.
harus tersedia untuk10memenuhi 1
TL TS TTkebutuhan pengguna, yaitu
5
x PPA 0
x kepala unit pelayanan
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh
D badan/pihak
Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL TS 1
5
lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
perundang- undangan. (D,W) (lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi
D W informasi
Bukti analisis
mendukung
data menjadi
asuhaninformasi
pasien. (D,W
mendukung 10 TL TS TT 1
asuhan pasien 5
0

D W informasi
Bukti analisis
mendukung
data menjadi
manajemen
informasi
rumah
mendukung
sakit. (D,W) 10 TL TS TT 1
manajemen rumah sakit 5
0
x Direktur

D informasi
Bukti analisis
mendukung
data menjadi
programinformasi
manajemen
mendukung
mutu. (D,W) 10 TL TS TT 1
program manajemen mutu 5
0
W x Komite/Tim PMKP

D W informasi
Bukti analisis
mendukung
data menjadi
pendidikan
informasi
dan pelatihan.
mendukung (D,W) 10 TL TS TT 1
pendidikan dan pelatihan 5
0
x Kepala unit penelitian klinis
x Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.
1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan
D W pengguna
Bukti pelaksanaan
(D,W) penyampaian informasi sesuai 10 TL 1
kebutuhan pengguna 5 - TT
0
x Direktur
x PPA
2. Pengguna menerima data dan informasi dalamDformat

W Bukti
yang sesuai
penerimaan
dengan
data
yang
dandibutuhkan
informasi dalam
(D,W) format 10 TL TS TT 1
sesuai kebutuhan 5
0
x Direktur
x PPA
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat D
waktu.
W (D,W)
Bukti data dan informasi diterima tepat waktu 10 TL TS TT 1
5
x Direktur 0
x PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan
Winformasi yangSIM-RS
x Kepala dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya.
10(W,S)
TL TS TT 1
x Staf SIM-RS 5
0
S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan
D Buktiinformasi
daftarilmiah
dan bahan
terkinireferensi
dan informasi
terkini yang
lain secara tepat10waktu
TL TSuntuk 1
TT mendukung asuhan pasi
mendukung asuhan pasien 5
0
O W Lihat fasilitas internet/perpustakaan
x PPA
x Staf terkait

D BuktiInformasi
daftarilmiah
dan bahan
terkinireferensi
dan informasi
terkini yang
TL TSuntuk 1
TT mendukung pendidikan
mendukung pendidikan klinis 5
0
x Pendidik klinis
x Staf terkait

D Buktiinformasi
daftarilmiah
dan bahan
terkinireferensi
dan informasi
terkini yang
TL TSuntuk 1
TT mendukung penelitian. (
mendukung penelitian klinis 5
0
x Peneliti klinis
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untukDmendapatkan

Bukti daftarinformasi
dan bahan
ilmiah
referensi
terkiniterkini
dan informasi
yang lain secara
10 tepat TT 1untuk mendukung ma
TL TS waktu
mendukung manajemen 5
0
x Pimpinan RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medisRyangPenetapan
memiliki regulasi
unit kerja
danyang
program
mengelola
untukrekam
mengelola
medisrekam 10
medis 1
TLsesuai dengan peraturan perund
meliputi: - - TT
1) Pedoman Pengorganisasian 0
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
x nakes yang punya akses ke berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi
yang tidak berhak (MIRM 11)
x standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan (MIRM 12)
x setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis

(MIRM 13)
x manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin D W Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL 1
tenaga rekam medis - - TT
yang memiliki kompetensi dan kewenangan Kepala Unit Rekam Medis 0
mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yangD menjamin

Bukti daftar
keamanan
inventaris
dan kerahasiaan
sarana dan rekam
prasarana
medis.
ruang
(D,O,W)10 TL TS TT 1
penyimpanan rekam medis 5
0
O W Lihat ruang penyimpanan rekam medis
Staf rekam medis
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan
R yang
Regulasi
mempunyai
tentang penetapan
hak akses pada
tenaga
berkas
kesehatan
rekamyang
medis.
memiliki
(10 TL akses ke1rekam medis, termasu
R ) hak
- - TT
0
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan 10 TL TS TT 1
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai rawat inap 5
dengan regulasi 0
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi

D dan
Bukti
diperbaharui
pelaksanaan
(terkini)
evaluasi
sesuai
form
dengan
rekamkebutuhan
medis, dandan secara
10 periodik. 1
TL TS TT (D,O,W)
rekam medis yang diperbaharui (terkini) 5
OW 0
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui
(terkini)
x PPA/Staf klinis
x Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan

D Bukti
tulisan
tentang
yang rekam
dapat dibaca.
medis pasien
(D,O) terisi dengan 10 TL TS TT 1
lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca 5
0
Lihat rekam medis pasien
O
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
R Regulasi
berkas rekam
tentang
medis
penetapan
pasien,jangka
serta waktu
data dan
penyimpanan
informasi lainnya
berkas
10 TL terkait 1 pasien.
rekamdengan
medis pasien (R)
- - TT
0
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL TS TT 1

penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit 5
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam Kepala unit/Staf rekam medis 0
medis (O,W) W
3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas

D dimusnahkan
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL TS 1
2) berkas rekam medis 5
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
W peraturan
3) Bukti perundangan
berita acara pemusnahan
(D,W) 0 TT
x Kepala unit/staf rekam medis

x Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah
R akses
Regulasi
penggunaan
tentang rekam
penetapan
medis
pencegahan
bentuk kertas
aksesdan
penggunaan
atau elektronik
10 rekam
TL tanpa
medis1 bentuk
izin. (R) kertas dan ata
- - TT
0
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik

O 1)dilindungi
Lihat tempat
dari kehilangan
penyiimpanan
dan berkas
kerusakan.
rekam
(O,W)
medis
(lihat juga
10 ARK.4.1)
TL TS TT 1
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 5
medis 0
x Staf klinis
x Staf rekam medis
W
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik

D Buktidilindungi
pelaksanaan
dari gangguan
perlindungan
dan akses
rekamserta
medis
penggunaan
dari yang
10 tidak
TL TS sah. 1
TT (D,S,W)
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak 5
sah 0
SW
Peragaan pelaksanaan perlindungan
Kepala unit/staf rekam medis
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis

O Lihat
menjamin
ruang perlindungan
dan tempat penyimpanan
terhadap akses
rekam
darimedis
yang tidak10berhak.
TL TS(O,W)
TT 1
5
Kepala unit/staf rekam medis 0
W
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis,R kode
Regulasi
prosedur/tindakan,
tentang penetapan
definisi,
standar
simbolkode
yangdiagnosis,
digunakankode
dan10
tindakan,
yangTL 1 digunakan,
tidakdefinisi,
boleh simbol dan singkatan
singkatan,
- - TT
0
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
D (D,W)
W Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL TS TT 1
5
x Kepala unit rekam medis 0
x Staf rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan
R Regulasi
satu nomor
tentang
RMpenetapan
sesuai dengan
setiap
sistem
pasien
penomoran
memiliki rekam
unit, 10
pengaturan
medis
TL dengan 1satu
urutan berkas
nomor
RM,
rekam
baik unt
med
- - TT
0
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat DhasilBukti

asesmen,
dalam
rencana
rekamasuhan
medisdan
berisi
perkembangan
hasil asesmen,
kondisi pasien
10 (D,O)
TL TS TT 1
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien 5
0
Lihat rekam medis pasien
O
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu

D unit
Bukti
penomoran
rekam medis
RM untuk
pasien
setiap
menggunakan
pasien (D,W,O)
satu unit 10 TL TS TT 1
penomoran 5
0
O W Lihat rekam medis pasien
x Kepala unit/staf rekam medis

x Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,Drawap

Bukti
inap,
tersedianya
gawat darurat,
rekam dan
medis
pemeriksaan
rawat jalan,
penunjang
rawat (D,O)
10 TL TS TT 1
inap, IGD, penunjang 5
0
O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)D(lihat

Bukti
juga berkas
AP) rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 TL TS TT 1
5
Lihat susunan berkas rekam medis 0
O
Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekamR medis
Regulasi
pasien
tentang
ditentukan
penetapan
oleh rumah
isi spesifik
sakitdari
untuk
berkas
kesinambungan
10 TL 1 PPA. (R)
asuhan oleh
rekam medis pasien dalam - - TT
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk

D mengidentifikasi
Bukti dalam rekam
pasien.
medis
(D,O)berisi identifikasi pasien 10 TL TS TT 1
5
Lihat berkas Rekam Medis pasien 0
O

D mendukung
Bukti dalamdiagnosis.
rekam medis
(D,O) berisi informasi yang 10 TL TS TT 1
mendukung diagnosis 5
0
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL TS TT 1
untuk memberi memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan 5
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) pengobatan 0
O Lihat rekam medis pasien

D mendokumentasikan
Bukti dalam rekampemberian
medis berisi
danpemberian
hasil pengobatan.
dan (D,O)
10 TL TS TT 1
hasil pengobatan 5
0
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 TL TS TT 1
pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) 5
(D,O,W) Lihat rekam medis pasien 0
O
Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang
R memuat
Regulasiwaktu
tentang
kedatangan
penetapan
dan
rekam
keluarmedis
pasien,
pasien gawat darurat
10 TL 1
- - TT
0
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu

D kedatangan
Bukti dalamdan
rekam
keluar
medis
unitgawat
pelayanan
darurat
gawat
memuat
darurat. (D,O)10 TL TS TT 1
asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi 5
pasien 0
3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan

D Bukti
kondisi
dalam
pasien
rekam
saat medis
keluar gawat
dari unit
darurat
pelayanan
memuat
gawat darurat.
10 TL(D,O)
TS TT 1
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 5
pelayanan gawat darurat 0
x PPA/Staf klinis IGD

x Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi

D Bukti
tindakdalam
lanjutrekam
asuhan.
medis
(D,O)gawat darurat memuat 10 TL TS TT 1
instruksi tindak lanjut asuhan 5
0
Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi
rekam medis dan format rekam medis.
1. Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
R Regulasi
mengisi
tentang
RM memahami
penetapancara
individu
melakukan
yang berwenang
koreksi (R) mengisi
10 rekam
TL 1 dan memahami cara
medis
- - TT
0
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat

D Bukti otoritas
dalam rekam
untuk mengisi
medis hanya
rekamdiisi
medis.
oleh (D,
individu
W) 10 TL TS TT 1
yang mendapat otoritas 5
0
3. Ada bukti individu yang berwenang mengisi RM memahami
D Bukti dalam
cara melakukan
rekam medis
koreksi.
tentang
(W,O) pelaksanaan 10 TL TS TT 1
koreksi 5
0
x PPA/Staf klinis
x Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
D Bukti dengan
PPA jelas
yang PPA
mengisi
yangrekam
mengisi.
medis
(D,O)mencantumkan 10 TL TS TT 1
nama dan tanda tangan 5
0
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.

D Bukti dalam (D,O) rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL TS TT 1
pengisian 5
0
Standar MIRM 13.4

1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
R Regulasireview
tentang
rekam
penetapan
medis secara
tim review
berkala.
rekam(R) medis, 10 TL 1
termasuk pedoman kerja dan program untuk - - TT
melaksanakan review 0
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)

D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala 10 TL TS 1
5
W Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)

D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL TS TT 1
5
Ketua/anggota tim reviewer 0
W
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan

D Buktidanpelaksanaan
kelengkapanreview
rekamfokus
medis.
pada
(D,W)
ketepatan 10 TL TS TT 1
waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis 5
0
Ketua/anggota tim reviewer
W
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai

D Buktidenganpelaksanaan
peraturan dan
review
perundang-
sesuai peraturan
undangan. (D, W) 10 TL TS TT 1
perundangan-undangan 5
0
W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang

D masih
Buktidirawat
pelaksanaan
dan pasien
review
yang
meliputi
sudahrekam
pulang.
medis
(D, W) 10 TL TS TT 1
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah 5
pulang 0
Ketua/anggota tim reviewer
W
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur
D 1)rumahBuktisakit.
laporan
(D,W)
hasil review 10 TL TS TT 1
2) Bukti pengiriman laporan review ke 5
Dir. RS 0
W x Pimpinan RS
x Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
R Regulasi
terkaittentang
data pasien
privasihak
danakses
kerahasiaan
terhadap
informasi
isi rekam
terkait
medis
10data
berdasarkan1peraturan
TLpasien dan hak aksesperundang-u
pasien terh
- - TT
0
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL TS TT 1
kerahasiaan informasi 5
2) Bukti tentang hak akses pasien 0
terhadap isi rekam medis
x Kepala unit rekam medis

x Staf rekam medis
W
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap 10 TL TS TT 1
regulasi 5
0
W x Kepala unit rekam medis
x Staf rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang ;ĚŝƐĐŚĂƌŐĞ ƐƵŵŵĂƌǇͿ dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
D Bukti fisik,
formpemeriksaan
ringkasan pulang
diagnostik.
memuat(D,W)
riwayat 10 TL TS TT 1
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik 5
(sesuai ARK 4.2 ep 0
1)
x DPJP
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL 1

pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain.
W (D,W)
indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS TT
komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0
x DPJP
x Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
D Buktiyang
form
telah
ringkasan
dikerjakan.
pulang
(D,W)
memuat tindakan 10 TL TS TT 1
diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan 5
(sesuai ARK 4.2 ep.3) 0
W x DPJP
x Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk

D Buktiobat
form
setelah
ringkasan
pasien
pulang
keluar
memuat
rumahobat
sakit.
yang
(D,W) 10 TL TS TT 1
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar 5
rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0
EP 4)
x DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

D ;ƐƚĂƚƵƐ
Bukti ƉƌĞƐĞŶƚ Ϳ saat akan
form ringkasan pulang
pulang
memuat
rumah
kondisi
sakit. (D,W) 10 TL TS TT 1
kesehatan pasien ;ƐƚĂƚƵƐ ƉƌĞƐĞŶƚͿ saat akan pulang 5
rumah sakit (sesuai ARK 0
4.2 ep.5)
x DPJP
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,Dserta
Bukti
dijelaskan
form ringkasan
dan ditanda
pulang
tangan
memuat
oleh pasien
instruksidan
tindak
keluarga.
10(D,W)
TL TS TT 1
lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh 5
pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) 0
x DPJP
x Staf rekam medis
W
SELF ASSESMEN
KETERANGAN
ADA Tidak Skor
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yan
oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif
R Pedoman
yang meliputi
komunikasi
komunikasi
efektif dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta10
antar staf klin
-
0
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara

D 1) rumah
Buktisakit
pertemuan
dengan dengan
masyarakat.
masyarakat
(D, W) (Lihat
untuk juga
menyampaikan
TKRS.3.2) 10
Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan, 5
proses mendapatkan pelayanan) 0
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
x Staf PKRS/Humas RS/marketing

x Masyarakat bila perlu
W
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan

D 1) pasien
Bukti pemberian
dan keluarga.
informasi
(D,W) (Lihat
di admisi,
juga HPK.2.1;
bagian informasi/PKRS
HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) 10
2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam 5
RM pasien ( form informasi dan edukasi ) 0
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar

D staf
Bukti
klinis.
pelaksanaan
(D,W) ( lihat
komunikasi
juga AP, efektif
PAP, SKPdalam
2, TKRS
RM3.2
pasien
EP 2 ) 10
meliputi catatan dalam form asesmen, catatan 5
terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning system 0
(EWS), tulbakon, serah terima (operan)
Staf klinis
W
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi
D Buktidengan
data demografi
komunitas
digunakan
dan populasi
untukyang
membuat
dilayani
strategi
rumah sakit (D,W). 10
komunikasi dengan populasi 5
0
W Staf PKRS/staf SIM RS
2. Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan

D W Bukti
usia,data
etnis,
demografi
agama, tingkat
populasipendidikan,
terkini termasuk buta huruf, bahasa yang digunakan
10 termasuk
5
Staf PKRS/staf SIM RS 0
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis

D pelayanan,
Bukti media
waktu
informasi
pelayanan
tentang
sertajenis
akses
pelayanan,
dan proses
waktu,
untukakses,
mendapatkan
dan proses
pelayanan.
mendapatkan
(D,W)
10 pelayanan
5
0
W x Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
x Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas

D pelayanan.(D,W)
Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan (layanan unggulan, data mutu) dalam
bentuk brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, sliĚe sŚŽw di TV internal/LCD dll.
x Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian informasi
x Pasien , keluarga
W
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 2 Telusur
1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang
D O asuhan
Bukti tersedia
dan pelayanan
Website/brosur
yang disediakan
yang berisi
olehdaftar
rumah pelayanan
sakit, dalam
yang disediakan
bentuk website
RS atau brosur. (D,O
W Lihat ketersediaan informasi dalam website, ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
x Staf PKRS/staf bagian informasi

x Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan

D Bukti
aksestersedia
terhadapbrosur/leaflet/banner/slide
pelayanan yang disediakanshow
oleh TV
rumah
internal
sakit.
yang
(D,O,W)
berisi informasi akses
terhadap pelayanan
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show TV internal dll di area yang mudah

O diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga
x Staf PKRS, bagian informasi

W
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang alternatif

D W Buktiasuhan
tentang
dan pelayanan
daftar faskes
di tempat
rujukan
laindisertai
apabilaperjanjian
rumah sakit
kerjasama
tidak dapat menyediakan asuhan dan p
x Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis

Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Telusur
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
keluarga menggunakan format demografi populasi
yang praktis dan mudah dipahami. (D,W)
Staf PKRS
W
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga
D diberikan
Bukti materi
dalamedukasi
bahasadalam
yang dimengerti.
bahasa Indonesia
(D,O) dan atau bahasa lainnya
Materi edukasi
O
3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan,
D Buktibila
edukasi
di RS tidak
diberikan
ada petugas
oleh petugas penterjemah
RS dan penterjemah dari luar RS
penterjemah maka diperlukan adanya kerja samaWdenganPetugas

pihak terkait.
penterjemah/staf
(D,W) klinis
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang “Ƶrgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang harus disampaikanR secara
Penetapan
akurat dan
tentang
tepatkomunikasi
waktu keefektif
seluruh(lihat
rumahMKE
sakit.
1 (R)
EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat
waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code blue,
code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian informasi yang akurat

D 1) danBukti
tepatsurat
waktuedaran
di seluruh
Direktur/pengumuman/majalah
rumah sakit termasuk yang “urgent” antara lain code blue dan code
dinding/media sosial/intranet/ Ɖaging system dll
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi ĐŽĚe blƵe,
ĐŽĚe reĚ dan ĐŽĚe blaĐŬ
Staf RS
Peragaan pelaksanaan ĐŽĚe blƵe, ĐŽĚe reĚ dan

W S ĐŽĚe blaĐŬ
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift.

1. Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasiR(R) Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga MKE 1 EP 1)
berisi juga tatacara komunikasi antar staf klinis pada saat
bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf klinis termasuk

D OPPA
Bukti
berdasarkan
catatan tentang
pada proses
kondisi
yang
pasien
sedang
dalam
berjalan
RM atau pada saat penting tertentu dalam proses a
pasien termasuk CPPT
RM pasien termasuk form CPPT
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan

D pulang.
Bukti tentang
(D,W) (lihat
ringkasan
juga MIRM.15)
pulang pasien rawat inap
W Staf klinis
4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks
D Buktidibuattentang
profil ringkas
profil ringkas
medis medis
rawat jalan.
rawat (D,O,W)
jalan (lihat juga ARK.4.3)
(Profil RMRJ)
O W Lihat RM pasien rawat jalan
Staf klinis
5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan
D asuhan
Bukti form
dan pelayanan
memuat pelaksanaan
yang telah diberikan
transfer dan
pada
rujukan
proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PK
Lihat form transfer dan rujukan

O
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima

D Bukti
(handpelaksanaan
over). (D,W)serah
(lihatterima
juga SKP.2.2)
pasien/operan dalam sif atau
antar sif
W Staf klinis
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi kesehatan rumah
R sakit
1) Unit/panitia/tim
yang mengkoordinasikan
PKRS memberikan edukasi kepada. (R)
2) Pedoman kerja
3) Program
2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit

D telah
1) Bukti
berfungsi
pelaksanaan
sesuai peraturan
kegiatan PKRS
2) Bukti laporan Tim PKRS
W x Pimpinan PKRS
x Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan

D keluarga
Bukti di
laporan
seluruh
pelaksanaan
rumah sakit
edukasi
(D,O,W)
O W Lihat proses pemberian edukasi

x Pimpinan PKRS
x Staf PKRS
x PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan
D Bukti
komunikasi
pekasanaan
efektifpelatihan
(D,W)
W PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki pengetahuan
W yang
x cukup
PPA tentang materi yang diberikan (W)
x Pasien
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam
medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi

1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar
D pasien
Bukti pelaksanaan
dan keluargaasesmen
yang meliputi
kemampuan
a) sampai
dandengan
kemauan
e) di
belajar
maksud
pasien
dan tujuan
a) s/d e)
dan
dalam
dicatat
RMdi rekam
pasien
Lihat RM pasien
O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien
D danBuktidicatat
pelaksanaan
di rekamasesmen
medis (D,O).
kebutuhan edukasi yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan
keperawatan, serta kebutuhan asuhan berkesinambungan setelah pulang
Lihat RM pasien
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan
D Bukti
kebutuhan
perencanaan
edukasiedukasi
(D,O) sesuai hasil asesmen
O Lihat RM pasien
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana asuhan
O yangasesmen,
akan diberikan.
diagnosa(D,O)
dan rencana
(Lihat juga
asuhan
HPK.2.1)
(form pemberian
edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam RM pasien
Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan Ddan pengobatan

Bukti pemberian
termasuk
edukasi
hasiloleh
asuhan
DPJPdan
tentang
pengobatan
hasil asuhan
yang dan
tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form
pemberian edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
DPJP
W
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, MPP
tentang asuhan lanjutan di rumah
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi
DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
x DPJP x PPJA x MPP

W
4. Bila dilakukan tindakan medik yang DW Bukti /nfŽrmeĚ ĐŽnsent berisi materi edukasi tentang risiko
memerlukan persetujuan tindakan kedokteran dan komplikasi
(informed consent), pasien dan keluarga belajar
tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi x DPJP
untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W) x Pasien/keluarga
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak

D danBukti
tanggung
materijawab
edukasi
mereka
tentang
untuk
hak,berpartisipasi
kewajiban dan pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2)
tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses
asuhan
W x PPA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yan
potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi

1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
D Buktidengan
materi
asuhan
edukasi
yangtentang:
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, pote
1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2) potensi efek samping obat
3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas,
serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
x Apoteker
x Pasien/keluarga
W
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluargaDterkait

W Bukti dengan
materi
asuhan
edukasi
yangtentang
diberikan
keamanan
meliputidan
keamanan
efektivitas
dan efektivitas penggunaan peralatan medis
penggunaan peralatan medis
x DPJP/PPA lainnya
x Pasien/keluarga
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait

D Bukti
dengan
materi
asuhan
edukasi
yangtentang
diberikan
dietmeliputi
dan nutrisi
diet dan
yangnutrisi
memadai.
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4
x DPJP/Dietisien/PPA lainnya
W x Pasien/keluarga

W Buktti
dengan
materi
asuhan
edukasi
yang diberikan
tentang nyeri
meliputi
dan manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ;
x DPJP
x PPJA
x staf klinis
x Pasien/keluarga

W Buktidengan
materi
asuhan
edukasi
yangtentang
diberikan
teknik
meliputi
rehabilitasi
teknik rehabilitasi (D,W)
x DPJP/fisioterapis
x Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan D W Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan
keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan
meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S) S x PPJA/PPA lainnya/PPI
(lihat juga SKP.5 dan PPI.9 x Pasien/keluarga
EP 6)
Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan
agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam
W memberikan
x PPA edukasi (W)
x Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasienD danBukti

keluarga
materi
diberikan
edukasisecara
kolaboratif
kolaboratif
sesuaioleh
nilai-nilai
PPA terkait.
dan pilihan
(D,W) pasien dan keluarga
PPA terkait
W
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong

W x pasien dan
Pemberi keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (
edukasi
x Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga
Staf pemberi edukasi

S
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan
DW pasien
Bukti
danpelaksanaan
keluarga dapat
verifikasi
memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
x Staf pemberi edukasi

x Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis.

D (D)Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang
D ada
Bukti
di komunitas
daftar faskes
untukdan
mendukung
praktik mandiri
promosi
yangkesehatan
ada di domisili
berkelanjutan
pasien dan edukasi untuk menun
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkanDedukasi

W Buktidan pelatihan
pelaksanaan
yang
rujukan
diperlukan
untukuntuk
pemberian
menunjang
edukasi
asuhan
lanjutan
pasien berkelanjutan, agar mencapai h
x PPA
x MPP
(lihat juga ARK 4.1)

3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
DW pasien
Bukti
yangmateri
rencana
edukasi
pemulangannya
dan pelatihan
kompleks.
untuk pasien
(D,W) yang
(lihatrencana
juga ARK 3)
pemulangannya kompleks
x Pemberi edukasi
x Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan
keluarga
x MPP
EP SELF ASSESMEN
mah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan
KETERANGAN
49 ADA Tidak Skor
Skor
10 TL 1
- - TT
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
layani rumah sakit.
Skor
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
n (layanan unggulan, data mutu) dalam 10 TL TS TT 1
seminar, sliĚe sŚŽw di TV internal/LCD dll. 5
0
ta akses untuk mendapatkan pelayanan
Skor
elayanan yang disediakan RS 10 TL TS TT 1
5
rsediaan brosur di area yang mudah diperoleh 0
V internal yang berisi informasi akses 10 TL TS TT 1

5
0
ow TV internal dll di area yang mudah
njian kerjasama 10 TL TS TT 1
5
linis 0
dah dimengerti.
Skor
bentuk 10 TL TS TT 1
ng praktis dan mudah dipahami sesuai data 5
0
atau bahasa lainnya 10 TL TS TT 1

5
0
10 TL TS TT 1
5
0
sakit
Skor
10 TL 1
5 - TT
0
10 TL TS TT 1
5
0
shift atau antar shift.
Skor
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
Skor
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
Skor
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
r dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam
tivasi
Skor
auan belajar pasien a) s/d e) dalam RM 10 TL TS TT 1
5
0
ng meliputi kebutuhan asuhan medis dan 10 TL TS TT 1
bungan setelah pulang 5
0
10 TL TS TT 1
5
0
Skor
10 TL 1
5 TS TT
0
10 TL TS TT 1
5
5
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
t yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
Skor
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
men nyeri 10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
raksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis
Skor
10 TL TS TT 1
asien dan keluarga 5
0
dan pilihan pasien dan keluarga 10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
asien dan keluarga 5
0
10 TL TS TT 1
5
0
asien dan keluarga
pasien dan keluarga 10 TL TS TT 1

5
0
an berkelanjutan.
Skor
di domisili pasien 10 TL 1
5 - TT
0
kasi lanjutan 10 TL TS TT 1
5
0
10 TL TS TT 1
5
0
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - - TT
yang memenuhi standar profesi, peraturan 0
perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, reguler dan - - TT
nyaman, tersedia x Kepala unit terkait 0
untuk memenuhi kebutuhan pasien (O,W) W x Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk

O Lihatpelayanan
sumber daya
yanguntuk
diperlukan
pelayanan
untukanestesi
kegawatsedasi
daruratan)
moderat
tersedia
dan 24 10
jam. (O,W)
TL TS TT
dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam 5
0
x Kepala IGD / unit terkait
W x Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan
perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

1. Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi,R sedasi
Regulasi
moderat
tentang:
dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
10 TLdibawah
TS TT tanggung ja
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam 5
dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 0
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi Dmengembangkan,

Bukti pelaksanaan
melaksanakan,
rencana kegiatan
menjagapenanggung
regulasi seperti
jawabelemen a) sampai
10 dengan
TL TS TT
d) di maksud dan
pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan 5
wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan 0
tujuan (KKS 2.3
EP 3)
x Penanggung jawab pelayanan anestesi

W x Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program

D pengendalian
Bukti penanggung
mutu. jawab
(D,W) pelayanan anestesi melaksanakan 10 TL TS TT
PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5
0
W x Penanggung jawab pelayanan anestesi
x Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan

D Buktipelayanan
supervisi pelaksanaan
anestesi, sedasi
anestesi, sedasi moderat dan dalam: 10 TL TS TT
1) Form ceklis 5
0
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit
W . (D,W)
2) Bukti pelaksanaan supervisi

x Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu
dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden10
keselamatan
TL TS TT pasien dalam
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, 5
sedasi 0
moderat dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

D Buktipramonitoring
sedasi dandan
praevaluasi
anestesi.pelaksanaan
(D,W) asesmen pra sedasi 10 TL TS TT
dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan 5
terhadap standar 0

x Staf anestesi
x Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring

D Bukti
statusmonitoring
fisiologis selama
dan evaluasi
anestesi.
status
(D,W)
fisiologis selama anestesi 10 TL TS TT
dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 5
standar 0

x Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring

D Bukti
,proses
monitoring
pemulihandan
anestesi
evaluasidan
proses
sedasipemulihan
dalam. (D,W)
pasca anestesi 10 TL TS TT
dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 5
standar 0
x Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulangDbila Bukti

terjadi
monitoring
konversi tindakan
dan evaluasi
dari konversi
lokal/regional
tindakan
ke general.
dari lokal/regional
(D,W) 10 TL TS TT
ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 5
standar 0

x Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan

D Bukti
pasien
dokumentasi
dalam anestesi,
pelaksanaan
sedasi program
moderat mutu
dan dalam
dan keselamatan
dan diintegrasikan
10 dengan
TL TS TTprogram mutu
pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan 5
program PMKP RS 0

x Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI

Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar
operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas

1. Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di10
RS termasuk
TL untuk PAB 3.2
sedasi yang seragam di semua tempat di RS - - TT
sesuai peraturan perundang-undangan 0
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang
disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang

DOW ditetapkan
Bukti dokumentasi
(D,O,W) pelaksanaan sedasi 10 TL TS TT
5
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0

x Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai

D dengan
Daftar jenis
peralatan
sedasi,
dan umur
obat-obat
dan kondisi
emergensi
pasien
untuk
(D,O)pelayanan sedasi 10 TL TS TT
5
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar 0
O
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan

D Daftar bantuan
dinas hidup
PPA yang
lanjut
kompeten
(advance)
danharus
berwenang
selalu untuk
tersedia dan siaga 10
selama
TL tindakan
TS TT sedasi dike
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan 5
sedasi dilakukan 0
O W Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya

x Staf anestesi
Standar PAB 3.1

Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat
penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi
pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian
yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis
pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten
dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasiRadalah
Regulasi
staf yang
berupa
kompeten
SPK dandalam
RKK staf
halanestesi
paling sedikit
yang melakukan
a) sampai dengan
sedasi d) 10
di maksud
TL TS TT
dan tujuan (R)
5
0
2. PPA yang bertanggung jawab melakukan R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring10sedasi
TL TS TT
pemantauan selama diberikan sedasi adalah 5
staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) 0
sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi

D W tercatat
Bukti kredensial
dalam dokumen
pada file
kepegawaian
kepegawaian
(lihat
(KKSKKS
6) 5) (D,W) 10 TL TS TT
5
x Penanggung jawab pelayanan anestesi 0
x Staf anestesi
x Kepala SDM
Standar PAB 3.2

RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan
praktik klinis
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu
tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang
berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi
obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan
sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat
mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam Drekam
Bukti
medis
dalam
yang
rekam
sekurang-kurangnya
medis tentang berisikan
asesmen a)prasampai
sedasi dengan
dengane) di maksud
10 TL dan
TS TTtujuan, untuk e
konsep IAR sesuai PPK 5
0
W x Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien

D Buktiselama
dalam
sedasi
rekam
danmedis
mencatat
tentang
hasil pemantauan
monitor dalam
sedasi
rekam
oleh
medis
staf (D,W)
10 TL TS TT
anestesi yang kompeten sesuai PPK 5
0
x Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan

D setelah
Bukti dalam
selesairekam
tindakan
medis
sedasi.(D,W)
tentang pemulihan sesuai 10 TL TS TT
PPK 5
0
x Staf anestesi
Standar PAB 3.3

Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
D Buktiyang
pemberian
memberikan
penjelasan
keputusan
tentang
dijelaskan
risiko, keuntungan
tentang risiko,
dankeuntungan
10 dan
TLalternatif
TS TT tindakan se
alternatif tindakan sedasi 5
0
W x Dokter anestesi
x Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang

D Bukti
diberipemberian
edukasi tentang
penjelasan
pemberian
tentanganalgesi
pemberian
pasca
analgesi
tindakan
pasca
sedasi. (D,W)
10 TL TS TT
tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5
0
W x Dokter anestesi
x Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasiDdan

W mendokumentasikannya.
Bukti pelaksanan edukasi
(D,W)
sesuai MKE 9 EP 4 10 TL TS TT
5
x Dokter anestesi 0
x Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1

Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah
anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan
pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau
sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR,
terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat
sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)

1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien
D yang
Buktiakan
dalam
operasi
rekam(Lihat
medis
AP.1)tentang
(D,W) asesmen pra anestesi dengan 10 TL TS TT
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5
0
x Dokter anestesi
W x Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

D Bukti
pasien.(D,W)
dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan 10 TL TS TT
0
x Dokter anestesi
W x Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
D sebelum
Bukti dalam
dilakukan
rekam
induksi.
medis(D,W)
tentang asesmen pra induksi dengan 10 TL TS TT
0
Dokter anestesi
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

D Bukti
pasien.
dalam
(D,W)rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan 10 TL TS TT
0
Dokter anestesi
W
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien
R Regulasi
direncanakan
tentang
dan
pelayanan
didokumentasikan
anestesi harus
(R) direncanakan dan 10 TL TT
didokumentasikan meliputi: -
1) Teknik anestesi 0
Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
D Bukti didokumentasikan
dalam rekam medis
di rekam
tentang:
medis pasien. (D,W) 10 TL TS TT
1) Teknik anestesi 5
2) Obat anestesi, dosis dan rute 0
W x Dokter anestesi
x Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi

D Bukti / penata
dalam anestesi
rekam medis
ditulis tercantum
dalam form
dokter
anestesi
spesialis
(D,W)anestesi 10 TL TS TT
dan penata anestesi 5
0
W x Dokter anestesi
x Staf anestesi
Standar PAB 5.1

Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.
D Buktiyangpemberian
memberikan
penjelasan
keputusan
tentang
dijelaskan
risiko, keuntungan
tentang risiko,
dankeuntungan
10 dan
TLalternatif
TS TT tindakan an
alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke 5
general 0
W x Dokter anestesi
x Pasien/keluarga

D Buktidiberi
pemberian
edukasipenjelasan
tentang pemberian
tentang pemberian
analgesi pasca
analgesi
tindakan
pasca anestesi.
10 (D,W)
TL TS TT
tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5
0
W x Dokter anestesi
x Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

R mendokumentasikannya.
Regulasi tentang kewajiban
(R,D)dokter anestesi memberikan edukasi 10 TL TS TT
dan mendokumentasikannya 5
0
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan
praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama
R anestesi
Regulasidan
tentang
operasi
pemantauan
dilakukan berdasar
selama anestesi
status pasien
dan operasi
pada pra anestesi,
10 metoda
TL TT anestesi yang di
-
0
2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

D panduan
Bukti dalam
praktikrekam
klinis medis
(D,W) memuat pemantauan status fiologis 10 TL TS TT
pasien yang sesuai dengan PPK 5
0
W x Dokter anestesi
x Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W) D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis 10 TL TS TT
pasien yang sesuai dengan PPK 5
0
W x Dokter anestesi
x Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan.

Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien
terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran
menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan
pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke
salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan
rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau
ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika
R pemonitoran
Regulasi tentang
pemulihan
pemindahan
dihentikan)
pasien
sesuai
darialternatif
ruang pemulihan
a) sampai dengan 10
c) di maksud
TL TS TTdan tujuan. (R)
5
0
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkanDdariBukti

ruangdalam
pemulihan
rekamdicatat
medisdalam
memuat
formwaktu
anestesi
masuk
(D,O,W)
ruang 10 TL TS TT
pemulihan dan saat dipindahkan 5
0
O W Lihat rekam medis
x Dokter anestesi
x Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi

D Buktisesuai
dalamregulasi
rekamRSmedis
(D,O,W)
memuat monitoring dalam masa 10 TL TS TT
pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5
0
O W Lihat rekam medis
x Dokter anestesi
x Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan
10 pasca
TL TS anestesi
TT sesuai P
5
0
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah
(berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen
memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya.
Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah
menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen
dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis
IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)

1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah Rdirencanakan
Regulasi tentang
berdasar
pelayanan
informasibedah
dari hasil
di RSasesmen
yang meliputi
(R) asesmen pra bedah
10 TLdengan
TT metode IAR, te
-
0
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatatDdi rekam

Bukti medik
dalampasien
rekam oleh
medisdokter
memuat:
penanggung jawab pelayanan (DPJP)10
sebelum
TL TS operasi
TT dimulai (D
1) diagnosis pra operasi 5
2) rencana operasi 0
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukanD rencana
Bukti operasi
dalam dicatat
rekam oleh
medis
dokter
memuat:
penanggung jawab pelayanan (DPJP)10di rekam
TL TS TT
medis pasien seb
1) diagnosis pra operasi 5
2) rencana operasi 0
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Dokter bedah
W
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan
keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan
memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan
berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.

1. Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi
D Buktiedukasi
pemberian
tentang risiko,
penjelasan
manfaat,
tentang
komplikasi,
risiko, keuntungan
dampak dandan
alternatif prosedur/teknik
10 TL TS TT terkait renca
alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan 5
operasi 0
W x Dokter bedah
x Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan 10 TL TS TT
dan alternatif alternatif penggunaan darah dan produk darah, 5
penggunaan darah dan produk darah (D,W) 0
x Dokter bedah
W x Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
D (DPJP)
Buktidan
dalam
dicatat
rekam
padamedis
bagianmemuat
pemberian
pemberian
informasi
penjelasan
dalam form persetujuan
10 TLtindakan
TS TT kedokteran
tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi 5
0
x Dokter bedah
W x Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format ƚeŵƉůaƚe atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien
dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah
dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan
biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan
operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi
R sekurang-
Regulasikurangnya
tentang laporan
a) sampai
operasi
dengan
yang
h) memuat
di dalam sekurang-kurangnya
maksud dan tujuan a)
(R).
10sampai
TL dengan h) termasu
- - TT
0
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling DW Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai 10 TL TS TT
sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan regulasi 5
tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan 0
RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan Dokter bedah
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif

D lanjutan
Bukti dalam
(D,W)rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat 10 TL TS TT
laporan operasi sesuai regulasi 5
0
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3

Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
R dibuat
Regulasi
olehtentang
dokter rencana
penanggung
asuhan
jawab
pasca
pelayanan
operasi yang
(DPJP),
meliputi:
perawat, dan profesional
10 TL TS TT pemberi asuhan
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab 5
pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi 0
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
operasi. (R) kebutuhan

2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan 10 TL TS TT
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam 5
waktu 0
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila x DPJP
ditulis oleh dokter bedah yang didelegasikan. W x Dokter yang menerima delegasi
(D,W) x Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

D Buktitermasuk
dalamrencana
rekamasuhan
medismedis,
memuatkeperawatan,
rencana asuhan
dan PPA
pasca
lainnya berdasar
10 kebutuhan
TL TS TT pasien (D,O,W
operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA 5
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
OW x DPJP
x Dokter yang menerima delegasi
x Perawat
x PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

D Bukti
diubahdalam
berdasar
rekam
asesmen
medisulang
memuatpasien.
rencana
(D,O,W)
asuhan setelah 10 TL TS TT
dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, 5
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan 0
pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

OW
x DPJP
x Dokter yang menerima delegasi
x Perawat
x PPA lain
Standar PAB 7.4

RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini
mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi ƐƵƌŐŝcaů ƐaĨeƚǇ cŚecŬůŝƐƚ untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan
standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (ƚƌaceaďŝůŝƚǇ) alat jika terjadi penarikan kembali (ƌecaůů) alat dengan melakukan antara lain
menempelkan ďaƌcŽde alat di rekam medis

1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi
10 a)TLsampai
TS TT dengan h) pad
h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 5
EP.1. (R) 0
2. Ada daftar alat implan yang digunakan di RS. (D,W)

DW Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL TS TT
Rumah Sakit 5
0
x Kepala kamar operasi
x Dokter bedah
x Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali

D Bukti
(recall),
dalamada rekam
bukti RS
medis
dapatmemuat
melakukan
telusur
telusur
bila terhadap
terjadi penarikan
pasien terkait.(D,O,W)
10 TL TS TT
kembali implan 5
0
O W Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

x Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritasD monitoring

Bukti monitoring
unit terkait.
implan,
(D,W)meliputi pencatatan bila terjadi 10 TL TS TT
penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS 5
lain 0
W x Kepala kamar operasi

x Staf farmasi
x Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya
tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.

1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang
R Regulasi
dapat dilaksanakan.
tentang penetapan
(R) jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan
10 TL
- - TT
0
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan
O Lihat zona
pengaturan
berdasarkan
kamartingkat
operasi
sterilitas
yang memenuhi
ruangan sesuai
persyaratan
peraturan
fisikperundang-undangan.
10 TL TS TT (O,W)
bangunan dan tata udara kamar operasi 5
0
W x Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat 10 TL TS TT
tentang alur masuk barang-barang steril harus sterilitas ruangan 5
terpisah dari alur keluar barang dan 0
pakaian kotor. (O,W) W x Kepala kamar operasi
x Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat 10 TL TS TT
koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan sterilitas ruangan 5
alurnya dengan koridor kotor. 0
(OW) W x Kepala kamar operasi
x Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat
kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan ƐƵƌŐŝcaů ƐaĨeƚǇ cŚecŬ >ŝƐƚ (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

1. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
R Regulasi
pasien
tentang
dalampenetapan
pelayananpengukuran
bedah. (R) mutu dan pelaporan insiden10keselamatan
TL TS TT pasien dalam
5
0
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
D Buktipramonitoring
bedah. (D,W)
dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah 10 TL TS TT
5
x DPJP 0
W x Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan

D Bukti monitoring
lokasi operasi.
dan(D,W)
evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi 10 TL TS TT
operasi 5
0
W x DPJP
x Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical

D Bukti safety
monitoring
check List
dan(lihat
evaluasi
juga SKP
pelaksanaan
4). (D.W) ƐƵƌŐŝcaů ƐaĨeƚǇ 10 TL TS TT
cŚecŬ ůŝƐƚ ϲ termasuk pada pemasangan implan 5
0
W x DPJP
x Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi

D Bukti monitoring
diagnosis pre
dandan
evaluasi
post operasi.
diskrepansi
(D,W)diagnosis pre dan post 10 TL TS TT
operasi 5
0
W x DPJP
x Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan

D Bukti
program
dokumentasi
mutu RS (lihat
pelaksanaan
PMKP program
2.1). (D,W)
mutu dan keselamatan 10 TL TS TT
pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan 5
program PMKP RS 0
W x Penanggung jawab pelayanan bedah

x Komite/Tim PMKP
EP SELF ASSESMEN
KETERANGAN
70 ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi
ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinanRunit Regulasi
pelayanan
tentang
untukpelayanan
bekerja sama
yang seragam
memberikan
dengan
proses
memuat
asuhan
butir
seragam
a) sampai
10 dan
TLdengan
TS
mengacu
TT e) di
pada
maksud
perat
d
5
0
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan D W Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) 10 TL TS TT
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan sampai dengan e) 5
tujuan PAP 0
1. (D,W) x DPJP x PPJA x MPP
x Kepala/staf unit pelayanan
x Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
x Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
x DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
x PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
x Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
x Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan.
Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau
simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)

1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan
R terintegrasi
Regulasi tentang
di dan antar
pelayanan
berbagai
danunit
asuhan
pelayanan.
terintegrasi,
(R) termasuk 10 TL TS TT
tentang : 5
1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 0
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP
4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
D di Bukti
dan antar
di rekam
berbagai
medis
unittentang
pelayanan.
rencana
(lihatasuhan
juga ARK
diintegrasikan
2, EP 3). (D,O,W) 10 TL TS TT
dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 5
untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP
OW
x PPA
x Kepala unit Pelayanan
x MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

D Bukti
di dandiantar
rekamberbagai
medisunit
tentang
pelayanan.
rencana
(D,O,W)
asuhan diintegrasikan 10 TL TS TT
dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 5
untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s

note, form MPP
OW
x PPA
x Kepala unit Pelayanan
x MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA 10 TL TS TT
tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar 5
didokumentasikan PPA 0
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masin
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan
R Regulasi
oleh dokter
tentang
penanggung
rencana asuhan
jawaboleh
pelayanan
PPA dengan
(DPJP),
metode
perawat,
IAR,dan
termasuk
PPA
10 lainnya
TLtentang
TS TT
sesudah
EP 2, 3,pasien
4 dan m
5
5
0
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

DW dicatat
Bukti
olehdiPPA
rekam
yangmedis
memberikan
tentangasuhan
rencana
di asuhan
rekam medis
PPA PPA
pasien. (D,W)10 TL TS TT
5
0
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan

D sasaran
Bukti berdasar
di rekamatas
medis
datatentang
asesmenrencana
awal dan
asuhan
kebutuhan
pasien pasien. (D,W)10 TL TS TT
terintegrasi dengan sasaran 5
0
W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuaiD dengan

Bukti kondisi
di rekampasien,
medisdimutakhirkan,
tentang evaluasi
atau
rencana
direvisiasuhan
oleh tim
secara
PPA berdasar
10 TL atas
TSasesmen
TT ulang. (D,W
berkala 5
0
W PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan D
dibuat
Bukti
notasi
di rekam
pada CPPT
medis
olehtentang
DPJP sesuai
perkembangan
dengan kebutuhan
pasien dievaluasi
dan diverifikasi
10 harian
TL TS TT
oleh DPJP. (D,W)
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai 5
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP 0
PPA
W
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian
R Regulasi
instruksi.tentang
(R) tata cara pemberian instruksi termasuk tentang EP10
3 danTL4
- - TT
0
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten
DW Bukti
dan berwenang
pemberian(lihat
intruksi
KKSoleh
3). (D,W)
PPA, disertai SPK dan 10 TL TS TT
RKK 5
0
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan

D Wdiagnostik
Bukti form
imajing
pemeriksaan
harus disertai
laboratorium
indikasi klinis
dan apabila
diagnostik
meminta
imajinghasilnya10berupa
TL TSinterpretasi.
TT (D,W)
memuat indikasi klinis 5
0
x DPJP
x Staf unit laboratorium
x Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

D dalam
W Bukti
berkas
dalam
rekamrekam
medismedis
pasien.
tentang
(D,W) pemberian instruksi 10 TL TS TT
5
PPA 0
Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di
berkas rekam medis pasien
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostikR serta
Regulasi
pencatatannya
tentang tindakan
di rekam klinis
medis.dan(R)
tindakan diagnostik serta pencatatannya
10 TL TSdiTTrekam medis, ter
5
0
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan

D Bukti dicatat
dalamdi rekam medis pasien.
tentang(D)
alasan permintaan 10 TL TS TT
5
0
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL TS TT
5
0
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
DWdiagnostik
Buktiinvasif/berisiko
dalam rekam harus
medis dilakukan
tentang asesmen
asesmenbila
serta
dilakukan
pencatatannya 10
dalam
TL rekam
TS TT medis. (D,W)
tindakan diagnostik invasif/berisiko 5
0
x DPJP
x Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi DW Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10 TL TS TT
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga pengobatan 5
HPK 0
2.1.1, EP 1). (D,W) x DPJP
x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi DW Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10 TL TS TT
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak diharapkan 5
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 0
2). (D,W) x DPJP
x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan 10 TL TS TT
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 5
dengan disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh 0
populasi pasiennya serta penetapan risiko pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk
tambahan yang mungkin berpengaruh pada EP
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 2 dan EP 4
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien

D risiko
Bukti tinggi
pelaksanaan
dan pelayanan
pelatihan
risiko
staftinggi.
tentang(D,O,W) 10 TL TS TT
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 5
risiko tinggi 0
O W Lihat materi pelatihan staf
x DPJP
x PPA lainnya
x Staf klinis
x Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian 10 TL TS TT
pelayanan pada pasien risiko pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) tinggi 0
O W Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
x DPJP
x PPA lainnya
x Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan

D Bukti pelayanan
ke dalam program
risiko tinggi
peningkatan
dimasukkan
mutu
kerumah
dalam program
sakit. (D,W) 10 TL TS TT
peningkatan mutu rumah sakit 5
0
W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).
R Regulasi
(R) untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
(EWS) - - TT
0
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL TS TT
5
W Staf klinis 0
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.D(D,W,S)
W Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS Staf klinis 10 TL TS TT
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS 5
0
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL TS TT
EWS 5
0
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
tersedia dan diberikan selama - - TT
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, 0
serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3,
EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

W diberikan
S x Timsegera saat dikenali henti jantung- paru dan tindak lanjut diberikan
code blue 10 TL kurang
TS TT dari 5 menit. (
x Staf klinis 5
0
x Peragaan BHD
x Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

DW Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL TS TT
KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5
0
x Staf klinis
x Staf RS
x Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan
efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb. Catatan: untuk
standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah; c) identifikasi pasien; d) pemberian darah; e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi
R Regulasi
butir tentang
a) sampai
pelayanan
dengan f)darah
pada maksud
dan produk
dandarah
tujuanmeliputi
(lihat APbutir
5.11
10a)EPsampai
TL
2). TS
(R)TT
dengan f) pada ma
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan

D Buktif) pada
dalammaksud
rekamdan
medis
tujuan.
tentang
(D,W)pelayanan darah dan 10 TL TS TT
produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5
0
x Staf klinis
W x Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan

D Bukti dalam
pelayanan
rekamdarah
medis
dan tentang
produk darah
pelayanan
sertadarah
melakukan
dan monitoring
10 dan
TL TS
evaluasi
TT (lihat AP 5.11
produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan berkas 5
kredensial staf klinis 0
W x Staf klinis
x Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar
R atau
Regulasi
pasiententang
koma. asuhan
(R) pasien dengan alat bantu hidup dasar atau
10pasien
TL TSkoma
TT
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alatDbantu
Bukti
hidup
dalam
sesuai
rekam
dengan
medis
regulasi.
tentang(D,W)
pelaksanaan asuhan pasien 10 TL TS TT
dengan alat bantu hidup 5
0
W x PPA
x Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuaiD dengan

Bukti regulasi.
dalam rekam
(D,W medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10 TL TS TT
koma 5
0
W x PPA
x Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan Rimmuno-
Regulasi
suppressed.
tentang asuhan
(R) pasien penyakit menular dan immuno-suppressed
10 TL TS TT
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakitDmenular
W Bukti
sesuai
dalam
dengan
rekam
regulasi.
medis (D,W)
tentang pelaksanaan asuhan pasien 10 TL TS TT
penyakit menular 5
0
x PPA
x Staf klinis
x IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed

DW Buktisesuai
dalamdengan
rekamregulasi.
medis tentang
(D,W) pelaksanaan asuhan pasien 10 TL TS TT
immuno-suppressed 5
0
x PPA
x Staf klinis
x IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL TS TT
3. 5
0
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
D dengan
Bukti dalam
regulasi.
rekam
(D,W)medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10 TL TS TT
dialisis 5
0
W x PPA
x Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secaraD berkala.

Bukti (D,W)
dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL TS TT
berkala 5
0
W x PPA
x Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
R (restraint).
Regulasi tentang
(R) pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint),10termasuk
TL TS TT
tentang informed c
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alatD penghalang

Bukti dalam
(restraint)
rekamsesuai
medisdengan
tentang
regulasi.
pelaksanaan
(D,W) pelayanan 10 TL TS TT
penggunaan alat penghalang (restraint) 5
0
W x PPA
x Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

D (D,W)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien 10 TL TS TT
secara berkala 5
0
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang
R lemah,
Regulasi
lanjut
tentang
usia,pelayanan
anak, dan khusus
yang dengan
terhadap
ketergantungan
pasien yang lemah,
bantuan,
lanjut
serta
10 usia,
TL
populasi
TSanak,
TT yang
dan berisiko
yang dendi
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemahD danBukti
lanjutdalam
usia yang
rekam
tidak
medis
mandiri
tentang
menerima
asuhan
asuhan
pasiensesuai
yang dengan
lemah regulasi.
10 TL(D,W)
TS TT
dan lanjut usia yang tidak mandiri 5
0
W x PPA
x Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak

D dengan
Bukti dalam
ketergantungan
rekam medis
sesuaitentang
denganasuhan
regulasi.
pasien
(D,W)anak dan 10 TL TS TT
anak dengan ketergantungan 5
0
W x PPA
x Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi D

pasien
Bukti
dengan
dalam
risiko
rekam
kekerasan
medisdan
tentang
risikoasuhan
tinggi lainnya
terhadap
termasuk
populasi
pasien10
dengan
TL TSrisiko
TT bunuh diri ses
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya 5
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) 0
x PPA
x Staf klinis
W
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien RyangRegulasi
mendapatpelayanan
kemoterapi
khusus
atau
terhadap:
pelayanan lain yang berisiko tinggi.10(R) TL TS TT
1) pasien yang mendapat kemoterapi 5
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat

D Buktikemoterapi
dalam rekam
sesuaimedis
dengan
tentang
regulasi.
pelaksanaan
pasien yang mendapat kemoterapi 5
0
W x PPA
x Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lainD(misalnya

Bukti terapi
dalamhiperbarik
rekam medis
dan tentang
pelayananpelaksanaan
radiologi intervensi)
pelayanansesuai dengan
10 TLregulasi.
TS TT (D,W)
risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 5
radiologi intervensi) 0
W x PPA
x Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan
R Regulasi
pelayanan
pelayanan
gizi. (R)
gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL TS TT
6 (bila diizinkan) 5
0
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan 10 TL TS TT
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien. kebutuhan pasien 5
(D,O,W) 0
O W Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
x Staf klinis
x Dietisien
x Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai
D Buktidengan
pemesanan
status gizi
makanan
dan kebutuhan
pasien sesuai
pasien dengan
serta dicatat
statusdi rekam
gizi 10
medis.
TL TS
(D,O,W)
TT
dan kebutuhan pasien 5
0
O W Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
x Staf klinis
x Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi

O W risiko
Lihat kontaminasi
proses penyiapan
dan pembusukan.
dan penyimpanan
(O,W) makanan 10 TL TS TT
5
x Staf klinis 0
x Dietisien
x Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai

D O Wdengan
Bukti pelaksanaan
kebutuhan. (D,O,W)
distribusi makanan dilaksanakan tepat 10 TL TS TT
waktu 5
Lihat form pelayanan gizi 0
x Staf klinis
x Dietisien
x Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka

D diberi
Bukti materi
edukasiedukasi
tentangtentang
pembatasan
pembatasan
diet pasien
diet pasien
dan risiko
dankontaminasi
risiko 10 serta
TL TS
pembusukan
TT sesuai d
kontaminasi serta pembusukan 5
0
O W Lihat form pemberian edukasi
x Staf klinis
S x Dietisien
x Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan

D Buktisecara
pencatatan
benar untuk
penyimpanan
mencegah
makanan
kontaminasi.
yang dibawa
(D,O,W)keluarga 10 TL TS TT
atau orang lain 5
0
O Lihat tempat penyimpanan
W x Staf klinis
x Dietisien
x Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi Rgizi terintegrasi.
Regulasi tentang
(R) asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2,10
3, 4 TL TS TT
5
0
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
D W pasien
Bukti risiko
dalamnutrisi.
rekam(D,W)
medis tentang pemberian terapi gizi 10 TL TS TT
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5
0
x PPA
x Staf klinis
x Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian,

D Bukti dan dalam
monitorrekam
terapi medis
gizi. (D,W)
tentang asuhan gizi terintegrasi 10 TL TS TT
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi 5
0
x PPA
W x Staf klinis
x Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam
D W medis
Bukti pasien.
dalam (lihat
rekamAPmedis
2 EP 1).
tentang
(D) evaluasi dan monitoring 10 TL TS TT
terapi gizi 5
0
x PPA
x Staf klinis
x Dietisien
x Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien
R untuk
Regulasi
mengatasi
tentangnyeri.
pelayanan
(R) pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk10EP 2,
TL3,TS4,TT
5
5
0
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi
D nyeri
Bukti
sesuai
dalam
dengan
rekam
kebutuhan.
medis tentang
(D,W) pelaksanaan pelayanan 10 TL TS TT
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan 5
0
x PPA
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan

D Bukti untuk
dalam
mengatasi
rekam nyeri
medissesuai
tentang
dengan
edukasi
latar
kepa
belakang
da pa sagama,
i e n - budaya,
10 nilai-nilai
TL TS TT pasien, dan kel
kel ua r ga m engena i pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 5
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien- 0
keluarga
x PPA
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan

D Bukti dalam
timbulnya
rekam
nyeri
medis
akibattentang
tindakan
edukasi
yang kepa
terencana,
da pa prosedur
s i e n - pemeriksaan,
10 TL TS TTdan pilihan yang t
kel ua r ga m enge na i kemungkinan timbulnya nyeri akibat 5
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan 0
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
x PPA
x Staf klinis
W x Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

S
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

D mengatasi
W Buktinyeri
pelaksanaan
untuk staf.
pelatihan
(D,W) staf tentang nyeri 10 TL TS TT
5
x PPA 0
x Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasienRdalam
Regulasi
tahap terminal
tentang asesmen
meliputi awal
butir dan
a) sampai
ulang pasien
denganterminal
i) pada maksud dan
10 tujuan.
TL TS TT
(R)
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, 5
termasuk butir a) s/d f) di PAP 0
7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan

D Bukti dengan
dalam rekam
kondisimedis
harapantentang
hidupskrining
yang kecil
pasien
sesuai
yang
dengan regulasi.
10 (D,W)
TL TS TT
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil 5
0
x PPA
W x Staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

DW Bukti
awal dan
dalam
asesmen
rekamulang.
medis(D,W)
tentang asesmen awal dan asesmen 10 TL TS TT
ulang 5
0
x PPA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

DWyang diberikan.
Bukti dalam(D,W)
rekam medis tentang penentuan asuhan dan 10 TL TS TT
layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen 5
0
x PPA
x Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikanDrasaBukti

nyeri pasien.
dalam rekam
(lihat juga
medis
HPKtentang
2.2). (D,W)
asuhan dalam tahap 10 TL TS TT
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5
0
W x PPA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7).
Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf
terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam
tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien
R dalam
Regulasi
tahaptentang
terminal
pelayanan
meliputipasien
butir a)dalam
sampaitahap
dengan
terminal,
f) padameliputi
maksud10 EP
dan2,tujuan.
TL
3, TS
4, 5,
TT(R)
6.
5
0
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam

D tahap
Bukti terminal.
materi edukasi
(D,W) kepada staf tentang kebutuhan unik pasien 10 TL TS TT
dalam tahap terminal 5
0
W x PPA
x Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap 10 TL TS TT
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan terminal 5
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 0
1). (D, W) W x PPA
x Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan

DW Bukti
upaya
dalam
mengatasi
rekam rasa
medis
nyeri
tentang
pasienupaya
(lihatmengatasi
juga HPK 2.2).
rasa (D,W)
nyeri 10 TL TS TT
pasien dalam tahap terminal 5
0
x PPA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan

D Buktikebutuhan
dalam rekam
biopsiko-
medis
sosial,
tentang
emosional,
kebutuhan
budaya,
biopsiko-
dan spiritual.
sosial, (D,W)
10 TL TS TT
emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal 5
0
x PPA
W x Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan D

asuhan
Bukti
termasuk
dalam keputusan
rekam medis
do not
tentang
resuscitate/DNR.
melibatkan pasien
(lihat juga
danHPK 2). (D,W)
10 TL TS TT
keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not 5
resuscitate/DNR 0
W x PPA
x Pasien/keluarga
EP SELF ASSESMEN
81 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan Rkefarmasian
Pedomandan
pengorganisasian
penggunaan obatpelayanan
yang menyeluruh
kefarmasian
atau
danmengarahkan
penggunaan
10 semua
obat
T rumah
tahapan
sakit
pelayanan
- L
0 -
T
T
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan

D 1)supervisi
Bukti izin
sesuai
(STRA
dengan
dan penugasannya
SIPA) semua apoteker
(D,W) 10 TL TS TT
3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0
W x Kepala Instalasi Farmasi

x Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- kurangnya D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian 10 T
satu kajian pelayanan kefarmasian dan minimal setahun sekali - L
penggunaan obat yang didokumentasikan selama 0 -
12 W Kepala Instalasi Farmasi T
bulan terakhir. (D,W) T
4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, D Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO 10 TL TS TT
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang /MIMS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat 5
terlibat dalam penggunaan obat 0
dalam penggunaan obat. (D,O,W) OW
Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit
pelayanan
x Kepala Instalasi Farmasi

5. Terlaksananya pelaporan kesalahan DW Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan 10 T
penggunaan obat sesuai peraturan perundang- perundang-undangan - L
undangan. (D,W) 0 -
x Kepala Instalasi Farmasi T
x Komite/tim PMKP T
x Komite medis
x Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan

D Buktiobat
tentang
untuk
tindak
memperbaiki
lanjut terhadap
sistemkesalahan
manajemen
penggunaan
dan penggunaan
10 obat
T sesuai peraturan peru
obat. - L
0 -
T
W x Kepala Instalasi Farmasi T
x Komite/tim PMKP
x Komite medis
x Komite/tim farmasi terapi
x Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah
sakit.

1. Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium
R RegulasiRStentang
berdasarkan
komite/tim
kriteriafarmasi
yang disusun
dan terapi
secara
dilengkapi
kolaboratif
dengan
sesuai
10 uraian
TLperaturan
tugas perundang-undan
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru

D ditambahkan
Bukti pelaksanaan
dalam formularium,
monitoring dan
makaevaluasi
ada proses
penggunaan
untuk memantau
10 bagaimana
TL TS TT penggunaan obat
obat baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 5
1) Bukti laporan efek obat yang tidak 0
diharapkan
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error
x Komite/Tim Farmasi dan Terapi

x Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan

D terhadap
Bukti pelaksanaan
formularium
monitoring
baik dari tentang
persediaan
kepatuhan
maupunterhadap
penggunaanya.
10 (D,W)
TL TS TT
formularium termasuk: 5
1) aspek persediaan 0
2) aspek penggunaan
x Komite/Tim Farmasi dan Terapi

W x Kepala Instalasi Farmasi x Bagian pengadaan obat x
Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya

D Buktidikaji
pelaksanaan
setahun sekali
tentang
berdasarkan
kajian formularium
informasi tentang
tahunankeamanan
10 dan
TL TS
efektivitas.
TT (D,W)
5
x Komite/Tim Farmasi danTerapi 0
Standar PKPO 2.1

Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan,
R Regulasi
dan bahan
tentang
medis
pengadaan
habis pakai
sediaan
yangfarmasi,
aman, alat
bermutu,
kesehatan
bermanfaat,
10 TLserta berkhasiat sesuai denga
dan bahan medis habis pakai (BMHP) harus: - - TT
1) dari jalur resmi 0
2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke
tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply

D Bukti
chainpelaksanaan
management)manajemen
dilaksanakan
rantai
sesuai
pengadaan
dengan termasuk
peraturan perundang-
10 TL TSundangan
TT (lihat juga TKR
RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan 5
dan transportasi 0
O x Lihat Instalasi Farmasi

x Lihat Bagian pengadaan
x Lihat Kontrak
x Lihat Poliklinik
x Lihat cold chain
W x Kepala Pengadaan
x Kepala instalasi Farmasi
x Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat
D Bukti
juga TKRS
tentang
7). (D)
pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 TL
- - TT
0
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat Rkesehatan,
Regulasi
dantentang
bahancara
medis
pengadaan
habis pakai
bila tidak
stok kosong/tidak
ada dalam stok atau10
tidakTLtersedia saat dibutuhkan. (R
tersedianya saat dibutuhkan termasuk: - - TT
1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat 0
subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis sertaDsaran

Bukti
substitusinya.
pelaksanaan(D,W)
pemberitahuan kepada staf medis dan 10 TL TS TT
saran substitusinya, serta tindak lanjutnya 5
0
x DPJP
W x Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi

D 1) tersebut.
Formulir konfirmasi
(D, W) obat kosong 10 TL TS TT
2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 5
0
O W Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
x Staf instalasi farmasi

x Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan
R Regulasi
farmasi,tentang
alat kesehatan,
penyimpanan
dan bahan
sediaan
medis
farmasi,
habisalat
pakai yang baik,
10 benar,
TL TS TT
dan aman. (R)
kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan aman meliputi 5
penyimpanan: 0
1) Obat high risk
2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk

O W mempersiapkan
Lihat label obat
obatsesuai
diberi
ketentuan
label yang terdiri atas isi/nama obat,10
tanggal
TL TS
kadaluarsa,
TT dan peringata
5
x Kepala instalasi farmasi 0
x Apoteker
x Staf Instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obatDyangBukti

tepatpelaksanaan
agar kondisimonitoring
obat tetap stabil,
suhu dantermasuk
kelembaban
obat yang disimpan
10 diTLluar
TS TT
instalasi farmasi. (D,W)
ruangan dan lemari pendingin 5
0
W x Staf instalasi / depo farmasi
x Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara Dteratur
Bukti
oleh
supervisi
apotekerapoteker
untuk memastikan
tentang penyimpanan
penyimpanan
obatobat dilakukan
10 dengan
TL TS TT
baik. (D,W)
emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat 5
radioaktif meliputi: 0
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

W x Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan

D Bukti
serta tentang: 10 TL TS
1) kartu stok 5
pencurian di semua tempat penyimpanan dan pelayanan.
O W 2)(D,O,
laporan
W) stok opname 0 TT
3) sistem IT inventori obat
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya

CCTV
x Kepala instalasi Farmasi

x Apoteker
x Staf farmasi
Standar PKPO 3.1

Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya,
R Regulasi
serta obat
tentang
narkotika
pengaturan
dan psikotropika
tata kelola
yang
bahan
baik,berbahaya,
benar, dannarkotika
aman
10 sesuai
TL
dan psikotropika
dengan peraturan perun
- - TT
0
2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yangObaik,

W benar,
Lihat dan
tempat
aman
penyimpanan
sesuai dengan
bahan
regulasi.
berbahaya
(O,W) 10 TL
- - TT
Staf Farmasi 0
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika

O W Lihat yang
tempat
baik, benar,
penyimpanan
dan aman
narkotika
sesuaipsikotropika
dengan regulasi. (O,W) 10 TL
- - TT
x Kepala Instalasi Farmasi 0
x Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika

D secara
Bukti tentang
akurat laporan
sesuai dengan
bulananperaturan
dan pencatatan
dan perundang-
penggunaan
undangan.
10 (D,W
TL TS TT
narkotika psikotropika secara offline atau online 5
0
W x Apoteker
x Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat
10 TL
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di - - TT
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan 0
secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area rawat inap
harus diatur keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang

O W baik,
Lihat
benar,
tempat
dan
penyimpanan
aman sesuai
Elektrolit
dengankonsentrat
regulasi. (O,W) 10 TL TS TT
5
x Kepala Instalasi Farmasi 0
x Apoteker
x Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

O diwaspadai
Lihat label(high
padaalert)
setiap sesuai
elektrolit
dengan
konsentrat,
regulasi.
di Instalasi
(O,W) 10 TL TS TT
farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada 5
setiap obat/etiket obat 0
W x Staf Farmasi
x Staf Keperawatan
Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-
obat ini. (lihat juga MFK 5).

1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
R dengan
Regulasi
ketentuan
tentangkhusus
penyimpanan
meliputiobat
butir
khusus
a) sampai dengan e) pada10maksud
TL dan tujuan. (R)
- - TT
0
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang Obaik,

W Lihat
benar,tempat
dan aman
penyimpanan
sesuai produk
dengan
nutrisi
regulasi.
meliputi
(lihat
nutrisi
juga PAP 10
4). (O,W)
TL TS TT
parenteral maupun enteral 5
0
x Apoteker
x Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif

O yang
Lihatbaik,
tempat
benar,
penyimpanan
dan aman obat
sesuai
dandengan
bahanregulasi.
radio aktif
(O,W) 10 TL TS TT
5
x Staf radiologi 0
W x Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien

O W sebelum
Lihat tempat
rawatpenyimpanan
inap yang baik,
obatbenar,
yangdan
dibawa
amanpasien
sesuai dengan 10
regulasi.
TL TS(O,W)
TT
5
x Apoteker 0
x Perawat
x Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan
O W Lihat
pemerintah/pihak
tempat penyimpanan
lain yangobat
baik,program/bantuan
benar, dan aman sesuai dengan
10 regulasi.
TL TS TT(O,W)
pemerintah 5
0
x Apoteker
x Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk

O W penelitian
Lihat tempat
yangpenyimpanan
baik, benar, obat
dan aman
yang digunakan
sesuai dengan
untukregulasi. 10
(O,W)TL TS TT
penelitian 5
0
x Apoteker
x Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan
10 TL
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat - - TT
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan 0
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap danDsiapBukti

pakai.daftar
(D,O,W)
obat emergensi disetiap tempat penyimpanan 10 TL TS TT
termasuk tanggal kadaluwarsa 5
0
O W Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
x Perawat
x Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan

D Bukti
obatsupervisi
emergensitentang
dan segera
penyimpanan
diganti apabila
obat emergensi:
dipakai, kadaluwarsa,
10 atau
TL TSrusak.
TT (D,O,W)
OW
Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
x Perawat
x Apoteker
Standar PKPO 3.5

Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena
rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.

1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan
R Regulasi
sediaan
tentang
farmasi,
penarikan
alat kesehatan,
kembali dan pemusnahan
bahan medis sediaan
habis pakai
farmasi
10yang
TL tidak layak pakai karena ru
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) D
sesuai
Bukti
dengan
pelaksanaan
regulasi yang
penarikan
ditetapkan.
obat rusak,
(D,W) kadaluwarsa, 10 TL TS TT
ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika 5
psikotropika yang rusak 0

x Apoteker
x Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan

D regulasi
Bukti yang
pelaksanaan
ditetapkan.
dan(D,W)
berita acara pemusnahan obat, 10 TL TS TT
obat narkotika sesuai regulasi 5
0
Kepala Instalasi Farmasi
W
PERESEPAN DAN PENYALINAN

Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan R Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi 10 TL
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan pengobatan termasuk: - - TT
terbaca, serta menetapkan staf medis yang 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar, 0
kompeten dan berwenang untuk melakukan lengkap dan terbaca
peresepan/permintaan obat dan instruksi 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak
pengobatan. (lihat juga menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 pengobatan umum
3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak
menulis resep/permintaan
EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi

D pengobatan
Bukti permintaan
dilaksanakan
obat/resep/instruksi
oleh staf medis pengobatan
yang kompeten serta berwenang.
10 TL TS TT
(D,O,W)
dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. 5
0
Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi
OW
x Staf Medis
x Perawat
x Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan D W Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 10 TL TS TT
rekonsiliasi obat x Apoteker 5
pada saat pasien masuk, pindah x Staf farmasi 0
unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) x DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien.

D Bukti (D,O)
catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis 10 TL TS TT
5
Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di 0
O Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1

Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen
penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling
sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen
penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling
sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus
sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta
konfirmasi. (lihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai
dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.

1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi
R Regulasi
butir a)tentang
sampairesep
denganmeliputi:
g) pada maksud dan tujuan serta penetapan
10 TL TS
dan
TTpenerapan langkah la
1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 5
2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan 0
pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi
pengobatan
3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan
tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep

D lengkap
Bukti pelaksanaan
yang meliputievaluasi
butir a)terhadap
sampai dengan
syarat elemen
g) pada resep
maksud dan
10tujuan.
TL TS(D,W)
TT
sesuai butir a s/d g 5
0
W Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

DW yang tidak
Bukti benar,
pelaksanaan
tidak lengkap,
konfirmasi
danketidak
staf terbaca.
medis (D,W) 10 TL TS TT
5
x Apoteker 0
x Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelolaD resep
W khusus,
Bukti pelaksanaan
seperti darurat,
pengelolaan
standingresep
order,khusus.
berhenti automatis (automatic
10 TL stop
TS TTorder), tapering, dan l
5
x Apoteker 0
x Staf Farmasi
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi
pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang
D Buktimembuat
daftar staf
ataumedis
menulis
yang
resep
kompeten
yang tersedia
dan berwenang
di semua menulis
unit pelayanan.
10resep
TL umum
(D) dan khusus
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan
10 TLobat oleh staf medis yang m
menetapkan dan melaksanakan proses untuk - - TT
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau 0
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia10
di unit
TL farmasi.
TS TT
berwenang membuat atau menulis resep atau 5
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit 0
layanan
farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan
obat. (D)
Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat
D dalam
Bukti pelaksanaan
satu daftar pencatatan
di rekam dalam
medis
satuuntuk
daftarsetiap
di RM pasien
obat yang
10
berisi:
diberikan
TL identitas
TS TT kepada
pasien,
pasien
nama ob
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan

D 1) dalam
Bukti catatan
rekam daftar
medis obat
pasien
lengkap
dandalam
menyertai
RM pasien
pasien ketika10pasien
TL TSdipindahkan.
TT Salinan daft
yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 5
2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien 0
saat pulang sesuai ARK 4.2
EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang
R Regulasi
sesuai dengan
tentang peraturan
penyiapanperundang-
dan penyerahan
undangan
obat,dan
termasuk:
praktik profesi.
10 TL(R)
TS TT
1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 5
2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral 0
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk
D 1) steril
Bukti
dilatih,
pelaksanaan
memahami,
pelatihan
serta mempraktikkan
tentang prinsip penyiapan
prinsip penyiapan
10 obat
TL TSdan
TT teknik aseptik (lihat
obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan 5
perawat 0
2) Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari
petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang
melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi
parenteral

x Apoteker
x Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
W
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuranOobat

W kemoterapi
Lihat ruangdilakukan
pencampuran
sesuai obat
dengan
kemoterapi
praktik profesi. (lihat juga PPI
10 7).TL(O,W)
TS TT
5
Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat 0
Kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

O W danLihat
nutrisi
proses
parenteral
pencampuran
serta pengemasan
obat intravena,
kembali
epidural
obat suntik
dan dilakukan
10 TLsesuai
TS TT dengan praktik prof
nutrisi parentral. 5
0
Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena
Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara
administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai
dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.

1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragamRuntuk
Regulasi
penyiapan
tentangdan
keseragaman
penyerahansistem
obat. penyiapan
(R) dan penyerahan
10obat
TL di
TSRS
TT
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep DyangBukti
meliputi
pelaksanaan
butir a) sampai
pengkajian
dengan
resep
g) pada
meliputi
maksud
a s/ddan
g oleh
tujuan. (D,W)
10 TL TS TT
apoteker 5
0
W Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi D

identitas
Buktipasien,
dilaksanakannya
nama obat,pelabelan
dosis atauobat
konsentrasi,
yang sudah
caradisiapkan
pemakaian,
10 waktu
TL TS TT
pemberian, tanggal disi
5
Lihat label obat pasien (lima informasi) 0
OW
x Perawat rawat inap dan rawat jalan
x Apoteker
x TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butirD1) sampai

Bukti dilaksanakannya
dengan 5) pada maksud
pengkajian
dan obat
tujuan.
meliputi
(D,W) 10 TL TS TT
1) s/d 5) oleh apoteker 5
0
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat

D W dalam
Buktibentuk
pemberian
yang siap
obatdiberikan.
dalam bentuk
(D,W) yang siap 10 TL
diberikan/unit dose dispensing (UDD) - - TT
0
x Apoteker
x Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan 10 TL TS TT
dan rawat inap 5
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat 0
waktu pada rawat inap
Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi

OW
x Perawat
x Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT

Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang
R Regulasi
untuktentang
memberikan
penetapan
obat staf
termasuk
klinis yang
pembatasannya.
kompeten dan
(R)berwenang
10 TLuntuk
TS TT memberikan obat de
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh Dstaf

W klinis
Buktiyang
pelaksanaan
kompetenpemberian
dan berwenang
obat oleh
sesuai
stafdengan
klinis yang
surat izin10 terkait
TL TS profesinya
TT dan peratura
berwenang, sesuai SPK dan RKK 5
0
x Staf medis
x Staf keperawatan
x Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan

D W sesuai
Bukti pelaksanaan
dengan pembatasan
pemberian
yang
obat
ditetapkan,
sesuai pembatasan
misalnya obat kemoterapi,
10 TL TSobat
TT radioaktif, atau oba
sesuai SPK dan RKK 5
0
x Staf medis
x Apoteker
x Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan
obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat
kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan e) waktu pemberian.

1. Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat Rkepada
Regulasi
pasiententang
yang meliputi
verifikasibutir
sebelum
a) sampai
pemberian
denganobat
e) pada
kepada
maksud
pasien
10danTLtujuan.
TS TT (R)
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan

D W Bukti kepada
pelaksanaan
pasien. verifikasi
(D,W,S) sebelum obat diberikan 10 TL TS TT
5
x Perawat 0
S x TTK
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

D yang
Buktiharus
pelaksanaan
diwaspadai
double
(highcheck
alert).untuk
(D,O,W,S)
obat high alert) 10 TL TS TT
5
O W S Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert 0
Perawat
Pelaksanaan double check
Standar PKPO 6.2

Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. R(R) Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan obat
10 yang
TL TSdibawa
TT dari luar rumah s
5
0
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatanDobat
W oleh
Buktipasien
pelaksanaan
sendiri pengobatan
sesuai dengan
sendiri
regulasi.
(self (D,W)
administration) 10 TL TS TT
sesuai regulasi EP 1 5
0
x DPJP
x Apoteker
x Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan olehDpasien

Bukti
sendiri.
pelaksanaan
(D,W) monitoring obat yang dibawa dari luar 10 TL TS TT
rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5
0
W x Apoteker
x Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping
R Regulasi
obat serta
tentang
dicatat
pemantauan
dalam status
terapi
pasien.
obat (lihat
dan efek
jugasamping
AP 2 EPobat
1).10
(R)
serta
TL pelaporannya
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)

D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan 10 TL
ringkasan di CPPT - - TT
0
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya

D Bukti monitoring
sesuai dengan
efek samping
peraturan
obatperundang-undangan.
dan laporannya ke (D,W)10 TL TS TT
komite/tim farmasi dan terapi 5
0
W x Apoteker
x Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan
R Regulasipenggunaan
tentang medication
obat yangsafety
aman dan meminimalisasi kemungkinan
10 TL terjadi kesalahan penggu
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan

D W danBukti
memonitor
pelaksanaan
seluruh
pengumpulan
angka kesalahan
dan monitoring
penggunaanseluruh
obat termasuk
10 kejadian
TL TS TTtidak diharapkan, keja
angka kesalahan penggunaan obat 5
0
x Perawat
x Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan

D kesalahan
W Buktipenggunaan
laporan instalasi
obat (medication
farmasi ke tim
error)
keselamatan
kepada tim
pasien
keselamatan
10 pasien
TL TS TT
rumah sakit. (D,W)
rumah sakit 5
0
x Apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima

D 1) Bukti
laporan
pelaksanaan
kesalahan penerimaan
penggunaan laporan
obat (medication
kesalahanerror) dan10
mencari
TL TSakar
TT masalah atau investi
penggunaan obat oleh TKRS 5
2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi 0
sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan

W 4)
kepada
Bukti Komite
penyusunan
Nasional
laporan
Keselamatan
ke komitePasien
nasional
(lihat juga PMKP 7). (D,W)
keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)
Tim keselamatan pasien RS
5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan 10 TL TS TT
melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) 5
kesalahan penggunaan obat (medication error) 0
(lihat juga PMKP 7 EP x Komite medis/komite PMKP
1).(D,W) W x Komite/tim farmasi dan terapi
x Apoteker
EP SELF ASSESMEN
80 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah
sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1

Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan
pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan
semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor

1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian
R Regulasi infeksi,
tentangdilengkapi
Komite/Tim
denganPPI
tanggung
dilengkapi
jawab
dengan
dan tugas
uraian
10
meliputi
tugasnya
TL 1) sampai 4) pada maksud
- - TT
0
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketuaD Komite

Bukti atau
rapatTim
koordinasi
PPI dengan
Komite/Tim
IPCN sesuai
PPI dengan
dengan ukuran dan kompleksitas
10 TL TS TTpelayanan rumah sakit. (D
IPCN, termasuk tentang: 5
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PPI
W x IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh

D Bukti
ketua laporan
organisasi
kegiatan
kepadaPPI
pimpinan
kepadarumah
Direktur
sakit
RSsetiap 3 bulan.10
(D,W).
TL
setiap 3 bulan - - TT
0
W x Komite/Tim PPI
x Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection
R Regulasi
Prevention
tentang
andpenetapan
Control Nurse)
IPCN dengan uraian
jumlahtugasnya
dan kualifikasi
10 sesuai
TL dengan regulasi. (R )
- - TT
0
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan

D Buktiserta
supervisi
supervisi
IPCN:semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
10 TL infeksi.
TS TT (D,W )
W x IPCN
x Kepala unit/Kepala ruangan
x Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN

D kepada
Bukti laporan
ketua Komite/Tim
IPCN kepada
PPI.
Ketua/Tim
(D,W) PPI 10 TL
- - TT
x Ketua Komite/Tim PPI 0
W x IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control >inŬ Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas a) mencatat data surveilans dari setiap
pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-
masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus
dilaksanakan.

1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN
R Regulasi(Infection
tentangPrevention
penetapan
and IPCLN
Control >inŬ
dengan
Nurse)
uraian
dengan
tugasnya
jumlah
10 dan
TL kualifikasi sesuai dengan p
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung

D PPI/IPCLN
Bukti pelaksanaan
sesuai dengan
tugasa)perawat
sampai dengan
penghubung
f) pada maksud dan10
tujuan.
TL TS
(D,W)
TT
PPI/IPCLN 5
0
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a) hnited ^tates Centers
for isease Control and Prevention (USCDC);
b) torld ,ealtŚ KrŐaniǌation (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence ďased Ɖractice and
Őuidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah
sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outďreaŬ) penyakit infeksi f) Ketentuan
pelaporan lainnya.

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
R Penetapan
pelaksanaan
anggaran
program
pelaksanaan
PPI. (R) program PPI 10 TL
- - TT
0
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
O Lihat
pelaksanaan
fasilitas yang
program
tersedia
PPI. untuk
(O,W) menunjang kegiatan PPI, 10 TL TS TT
antara lain hand rub, tissue, APD, dll 5
0
x Komite/Tim PPI
W x Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk D

mendukung
Bukti data
program
dan analisis
PPI, khususnya
angka infeksi
terkait
yang
dengan
dihasilkan
data dan
darianalisis
10angka
TL TS
infeksi.
TT (D,O,W)
SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5
0
O W Lihat SIM-RS, softǁare dan Śardǁare
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
x Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
D Bukti
referensi
tersedia
terkini
sumber
yang informasi
dapat dan
diperoleh
referensi
dari
terkini
a) 10 TL TS TT
5
0
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
O W Lihat sumber informasi dan referensi
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-revieǁ risiko infeksi.

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang R 1) Program tentang PPI 10 TL TS TT
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk 2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai 5
menurunkan risiko infeksi terkait dengan KKS 8.2 EP 1 0
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

D O Buktirisiko
tentang
tertular
pelaksanaan
infeksi pada
program
pasien.
PPI(D,O,W,S)
meliputi a. s/d g. di 10 TL TS TT
maksud dan tujuan 5
W 0
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan (Hand
Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
S
x Kepala bidang/divisi keperawatan
x Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan Śand ŚǇŐiene

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
D Buktirisiko
pelaksanaan
tertular infeksi
programpada
PPI,staf
meliputi:
klinis dan nonklinis (kesehatan
10 kerja).
TL TS TT
(lihat juga KKS 8.4). (D,O
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

O W penggunaan APD
x Komite/Tim PPI
S x IPCN
x IPCLN
x Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud
10 TLdan
TStujuan
PPI yang meliputi butir a) sampai 5
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W ) W x Komite/Tim PPI 0 TT
x IPCN
x IPCLN
x Kepala bidang/divisi keperawatan
x Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain
lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan
luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi druŐ resistant orŐanisŵ, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
R Regulasi
surveilans
tentang
meliputi
pelaksanaan
butir a) surveilans
sampai dengan f), pada maksud dan
10 tujuan.
TL (R)
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir

D Bukti
a) sampai
pelaksanaan
dengan f),pengumpulan
analisis dan interpretasi
data dari butir
data,a)serta
sampai
membuat
10 prioritas
TL TS TT untuk menurunkan tin
dengan f) disertai dengan: 5
1) Bukti analisis dan intepretasi data 0
2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
x Kepala bidang/divisi pelayanan

x Komite/Tim PPI
W
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian D Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi 10 TL TS TT
infeksi berdasar atas prioritas untuk berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 5
menurunkan 0
tingkat infeksi. (D,W ) x Kepala bidang/divisi pelayanan
W x Kepala unit pelayanan
x Komite /Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian

D Buktiinfeksi
pelaksanaan
rumah sakit
perbandingan
dengan kejadian
angka diinfeksi
rumah sakit lain. (D,W)
10 TL TS TT
RS dengan RS lain 5
0
W x Komite/Tim PPI
x IPCN
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi
D dan
Bukti
analisis
pelaksanaan
risiko infeksi
tentang
serta
investigasi
diintegrasikan
dan analisis risiko infeksi10yangTLdiintegrasikan
TS TT dengan program
5
0
dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
W x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulangDpenurunan

W Bukti penyusunan
infeksi berdasar
rancang
atasulang
investigasi
sebagai
dantindak
hasil analisis.
lanjut dari
(D,W)10 TL TS TT
EP 1 5
0
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang

D W Bukti
ulang pelaksanaan
yang ada di EP
rancang
2 (D,W)ulang sebagai tindak lanjut 10 TL TS TT
dari EP 2 5
0
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan
risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
D Wasesmen
Bukti tentang
risiko infeksi
asesmen
yang dapat
risiko terjadi
infeksipaling
(ICRA)
sedikit setahun10
sekali.
TL TS
(D,W)
TT
setahun sekali berupa daftar risiko 5
0
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untukDmenurunkan
Bukti penyusunan
risiko infeksi
strategi
tersebut.
penurunan
(D,W) infeksi (tata kelola 10 TL TS TT
penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1 5
0
x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak
terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah; d) penyediaan makanan; e) kamar jenazah.

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur
R Regulasi
dan proses
tentang
asuhan
penetapan
invasif risiko
yang berisiko
infeksi infeksi
pada prosedur
serta strategi
dan proses
10
untukTLasuhan
menurunkan
invasif (ICRA) seperti a
- - TT
0
risiko infeksi. (R) lumbal.

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan
D invasif
1) Bukti
serta
tentang
strategi
daftar
untukrisiko
menurunkan
infeksi pada
risiko
prosedur
infeksi. dan
(D,W) 10 TL TS TT
proses asuhan invasif 5
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola 0
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan

D O Buktirisiko
strategi
infeksi
untuk
padapenurunan
prosedur dan
infeksi
proses
(tataasuhan
kelola invasif
risiko yang10
berisiko
TL TSinfeksi.
TT (D,O,W,S)
infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5
W 0
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
S
x IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,

terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan
D untuk
Bukti menurunkan
pelaksanaan pelatihan
risiko infeksi
tentang
di dalam
kegiatan
proses-proses
untuk kegiatan
10 tersebut.
TL TS TT(D,W)
menurunkan risiko infeksi 5
0
W x Kepala diklat
x Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses
R kegiatan
Regulasi tentang
penunjang
penetapan
pelayananrisiko
(medik
infeksi
dan nonmedik)
pada prosesyang
kegiatan
berisiko
10penunjang
terjadi
TL infeksi
pelayanan,
serta beserta
strategi stra
pe
- - TT
0
2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan

D 1) risiko
Bukti infeksi
tentang
padadaftar
kegiatan
risiko
sterilisasi
infeksi
alat.pada
(D,W)prosedur 10 TL TS TT
dan proses sterilisasi 5
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala unit sterilisasi

D 1) risiko
Bukti infeksi
tentang
padadaftar
kegiatan
risiko
pengelolaan
infeksi linen/londri.
pada (D,W) 10 TL TS TT
pengelolaan linen/londri 5
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
W
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala unit linen/londri
D 1) risiko
Bukti infeksi
tentang
padadaftar
kegiatan
risiko
pengelolaan
infeksi sampah.
pengelolaan sampah 5
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x IPSRS
D W 1) risiko
Bukti infeksi
tentang
padadaftar
kegiatan
risiko
penyediaan
infeksi makanan.
penyediaan makanan 5
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x IPCLN
x Kepala gizi

D 1) risiko
Buktiinfeksi
tentang
di kamar
daftarjenazah.
risiko (D,W)
infeksi pada kamar 10 TL TS TT
jenazah 5
risiko infeksi)
x Komite/Tim PPI
W x Komite/Tim PMKP
x IPCN
x Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola
dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse r
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko
kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
R Regulasi
sterilisasitentang
sesuai pelayanan
dengan peraturan
sterilisasi,
perundang-
termasuk undangan.
desinfeksi di
(R)RS10 TL
- - TT
0
2. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

D 1) desinfeksi,
Bukti alur/Denah
dan sterilisasi
ruangperalatan
CSSD/Unit
medis
sterilisasi
di 10 TL TS TT
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5
0
pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip
O PPI.
Lihat
(D,O,W)
alur dekontaminasi, ƉrecleaninŐ, cleaninŐ,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi
x Kepala/staf sterilisasi
W x IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi
D O WBukti
dan disinfeksi
rapat ditentang
luar pusatkoordinasi
sterilisasi. (D,O,W)
pelayanan sterilisasi 10 TL TS TT
dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5
0
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
x IPCN
x Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi

D Buktidi luar
supervisi
pusat sterilisasi
sterilisasi:seragam. (D,O,W) 10 TL TS TT
O W Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit

sterilisasi
x IPCN
x Unit terkait
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (suƉƉlies) yang
sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis
10 pakai,
TL termasuk penetapan perb
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang - - TT
akan digunakan kembali (reuseͿ 0
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10 TL TS TT
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan 5
bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai 0
dengan g) pada maksud OW
dan tujuan. (D,O,W) Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuseͿ
bahan medis habis pakai
x IPCN
Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri
R Regulasi yang
tentang
menyelenggarakan
unit kerja linen/londri
penatalaksanaan
atau penanggung
sesuai jawab
dengan
10bila
peraturan
TLdilakukan
perundang-undangan.
dengan kontrak (o
- - TT
0
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan

O peraturan
Lihat ruang,
perundang-undangan.
alur, dan fasilitas londri
(O,W) 10 TL TS TT
5
W x IPCN 0
x Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luarOrumah sakit, proses
x Lihat harus memenuhi
pengirimansertifikasi mutu dan sesuai dengan 10
atau penyimpanan peraturan
TL TS perundang
TT undangan (O,
linen/londri dengan pihak di luar RS 5
x Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0
W x IPCN
x Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
R Regulasi
peraturan
tentang
perundang-undangan.
pengelolaan linen/londri
(R) 10 TL
- - TT
0
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O x Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan 10 TL TS TT
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, 5
transportasi, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi 0
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan x Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar
distribusi. (O,W) RS
x IPCN
W x Kepala/staf linen/londri
x Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung

O x diri (APD)
Lihat sesuai dengan
penerapan ketentuan.
penggunaan APD (O,W) 10 TL TS TT
x Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5
linen/londri di luar RS 0
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL TS TT

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan 1) Bukti form ceklis 5
linen/londri O W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai
(D,O,W) dengan prinsip PPI
x IPCN
x Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai
berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah RsakitRegulasi
untuk meminimalkan
tentang pengelolaan
risiko limbah
infeksi RS
yang meliputi butir a) sampai
10 dengan
TL e) pada maksud dan tuju
- - TT
0
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuaiD dengan

Bukti regulasi
pelaksanaan
dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi
monitoring,
dan tindak 10 TL TS TT
lanjutnya 5
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) W limbah infeksius sesuai prinsip PPI
x Penanggung jawab kesling

x Petugas House Keeping
x Petugas TPS
x Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

D O Bukti
darah
pelaksanaan
sesuai dengan
monitoring,
regulasi dan
evaluasi
dilaksanakan
dan tindak
monitoring, evaluasi,
10 TL juga
TS TTtindak lanjutnya. (D,O,W
lanjutnya 5
W 0
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

x Kepala/staf laboratorium
x Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

D (D,O,W)
O WBukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL TS TT
lanjutnya 5
0
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair
sesuai prinsip PPI IPAL RS

x Penanggung jawab IPAL
x Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

D O W1)
regulasi
Buktidan
laporan
dilaksanakan
pajananmonitoring,
limbah infeksius
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
10 TL(D,O,W)
TS TT
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 5
lanjutnya 0
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di

unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius
x IPCN
x Kepala/staf unit/kepala ruangan
x Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan

O W Lihat
darah
penanganan
dan komponen
/handling
darahpembuangan
sudah dikelola
darah
sesuai
dan dengan peraturan
10 TL TS perundang-undangan.
TT (O,W
komponen darah 5
0
x Kepala/staf kamar operasi
x Kepala/staf BDRS
x Kepala/staf kamar bersalin
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoringDterhadap

Bukti supervisi:
kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
10 (D,O,W)
TL TS TT
O W Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
x IPCN
x Kepala/staf kamar operasi
x Kepala/staf BDRS
x Kepala/staf kamar bersalin
x Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak Dluar1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang
10 memiliki
TL TS izin dan sertifikasi
5
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama O W mutu 0 TT
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK Lihat proses pengelolaan limbah
5.1 WP 4). (D,O,W)
x IPCN
x Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
D Odengan
Buktiregulasi.
laporan(D,O,W)
kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah 10 TL TS TT
W mayat 5
0
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat,
lihat kecukupan APD, disinfektan
x IPCN
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah

O Lihat
mayatproses
sudahpengelolaan
dikelola sesuai
pemulasaran
dengan peraturan
jenazah perundang-undangan.
dan bedah 10 TL TS (O,W)
TT
mayat 5
0
W x IPCN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhanDprinsip-prinsip

Bukti supervisi:
PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.10
(D,W)
TL TS TT
W x IPCN
Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan
surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan
R Regulasi
benda
tentang
tajampengelolaan
dan jarum untuk
benda menurunkan
tajam dan jarum
cedera serta 10
mengurangi
TL risiko infeksi yang melip
- - TT
0
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,Odisimpan

W Lihatdi dalam
kepatuhan
wadahpetugas
yang tidak
dalam
tembus,
pengelolaan
tidak bocor,
bendaberwarna10
kuning,
TL TS
diberi
TT label infeksius, dan d
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5
0
x IPCN
x IPCLN
x Petugas cleaninŐ service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
O Lihat
sesuai dengantempat
regulasi. (O,W)
pengelolaan benda 10 TL TS TT
tajam/incinerator/TPS B3 5
0
W x IPCN
x IPCLN
x Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
D 1) Bukti
oleh pihak
pelaksanaan
luar rumah
kerjasama
sakit harus
RS berdasar
dengan pihak
atas kerjasama
luar 10dengan
TL TSpihak
TT yang memiliki izin d
RS 5
2) Bukti izin transporter 0
3) Bukti izin incenerator
O W 4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan

oleh pihak RS
x IPCN
x IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajamD dan

W Bukti
jarum. data
(lihatdokumen
juga di PPI
limbah
7.2). (D,W)
benda tajam dan jarum 10 TL TS TT
yang dikelola 5
0
x IPCN
x IPSRS
x Penanggung jawab cleaninŐ service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoringDoleh

Bukti
IPCNsupervisi
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
10 TL prinsip
TS TT PPI, termasuk bila dil
O W Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda

tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
x IPCN
x IPSRS
x Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan,
pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan ƉantrǇ sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
R Regulasi
makanan
penetapan
di rumahtentang
sakit yang
pelayanan
meliputi
makanan
butir a) di
danRSb) pada maksud
10 TLdan tujuan. (R )
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan O W Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL TS TT

makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, 5
dan distribusi makanan Kepala/staf gizi 0
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
OW bahan
Lihat
makanan
pelaksanaan
dan produk
penyimpanan
nutrisi dengan
bahan makanan
memperhatikan
dan kesehatan
10 lingkungan
TL TS TT meliputi sanitasi, suh
produk nutrisi 5
0
Kepala/staf gizi
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip

D Bukti supervisi:
PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W
10 TL
) TS TT
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip 0
PPI
x Komite/Tim PPI
W x Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(ŵecŚanical dan enŐinerinŐ controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risŬ assessŵent/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di
rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (ŵecŚanical dan
enŐineerinŐ controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) ďioloŐical safetǇ caďinet;
c) laŵinarǇ airfloǁ Śood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis
R Regulasi
dan tentang
teknis (ŵecŚanical
pengendalian/pemeriksaan
dan enŐineerinŐ mekanis
control) minimal
dan teknis
untuk
10 TLfasilitas yang tercantum pada
- - TT
0
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan

D O Bukti
e) sudah
pelaksanaan
dilakukanpengendalian
pengendalianmekanis
mekanisdan
danteknis
teknis sudah
(mechanical
10 dan
TL TS
engineering
TT control). (D, O,
dilakukan 5
0
W Lihat ruangan tekanan positif, ďioloŐical safetǇ caďinet;
laŵinarǇ airfloǁ Śood; termostat di lemari pendingin;
pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
x IPSRS
x Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
5. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian
R risiko
Regulasi
pengendalian
tentang penilaian
infeksi risiko
(infection
pengendalian
control risŬinfeksi
assessŵent/ICRA)
(infection
10 control
bila
TL adarisŬ
renovasi,
assessŵent/ICRA)
kontruksi dan
bila
- - TT
0
6. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko Dpengendalian

Bukti pelaksanaan
infeksi (infection
ICRA renovasi
control
bangunan,
risŬ assessŵent/ICRA)
dan hasil pada10semua
TL TS
renovasi,
TT kontruksi dan dem
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi 5
0
x Lihat pelaksanaan renovasi
O W x Lihat laporan pelaksanaan renovasi
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas
rendah (iŵŵunocoŵƉroŵised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien
R Regulasi
dengan
tentang
penyakit
penempatan
menular dan
pasien
pasien
dengan
yang mengalami
penyakit menular
imunitas
10
danrendah
TL
pasien(iŵŵunocoŵƉroŵised).
yang mengalami imm(
- - TT
0
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

O Wyang
Lihat
mengalami
ruang imunitas
isolasi rendah
untuk (iŵŵunocoŵƉroŵised)
pasien dengan sesuai dengan
10 TLperaturan
TS TT perundang- undang
iŵŵunocoŵƉroŵised 5
0
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL TS TT

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan 1) Bukti form ceklis 5
pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
dengan iŵŵunocoŵƉroŵised). (D)
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airďorne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airďorne diseases
O sesuai
Lihat penempatan
dengan peraturan
pasienperundang-undangan
airďorne diseases, termasuk
termasukdidi ruang
10 gawat
TL TSdarurat
TT dan ruang lainnya
ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer 5
pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0
W x Kepala/staf IGD
x Kepala/staf rawat jalan x Kepala/staf rawat inap x
IPCN
x IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D O WBukti supervisi: 10 TL TS TT
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan 1) Bukti form ceklis 5
proses transfer pasien airďorne diseases 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Lihat penempatan dan transfer pasien airďorne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
x Kepala/staf IGD
IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan

D negatif
Bukti dan
supervisi:
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) 10 TL TS TT
O W Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara

rutin
x Kepala/staf IGD
IPCN
x IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentangDpengelolaan

Bukti pelaksanaan
pasien infeksius
edukasijika
stafterjadi
tentanglonjakan
pengelolaan
pasien pasien
masuk dengan
10 TLpenyakit
TS TT menular atau rumah
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan 5
penyakit menular 0
x Kepala/staf IGD
W IPCN
x IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan

DW rumah
Buktisakit
tentang
lainnya
kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL TS TT
5
x Kepala/staf IGD 0
x Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi Ηair ďorneΗ dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien
R Regulasi
infeksitentang
“air ďorne”
penempatan
dalam waktu
pasien singkat
infeksi jika
“airrumah
ďorne”sakit tidak
10 mempunyai
TL kamar dengan teka
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - - TT
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi 0
alamiah dan mekanik).
(Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
2. Penempatan pasien infeksi ͞air ďornee dalam waktu

O W Lihat
singkat
penempatan
jika rumah pasien
sakit tidak
danmempunyai
hasil monitoring
kamar secara
dengan tekanan
10 negatif
TL TS TT
sesuai dengan peraturan
rutin 5
0
x Kepala/staf IGD
x IPCN
x IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoringDolehBukti
IPCNsupervisi:
terhadap penempatan pasien infeksi air ďorne dalam waktu
10 TLsingkat
TS TTjika rumah sakit tidak m
O W Lihat penempatan pasien infeksi air ďorne
x Kepala/staf IGD
x IPCN
x IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan

D negatif
Bukti dan
supervisi:
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) 10 TL TS TT
O W x Lihat hasil monitoring

x Lihat kesesuaian penempatan pasien

x IPCN
x IPCLN

Bukti pelaksanaan
pasien infeksius
edukasijika
stafterjadi
tentanglonjakan
pengelolaan
pasien pasien
masuk dengan
10 TLpenyakit
TS TT menular atau rumah
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan 5
penyakit menular 0

x IPCN
W x IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan

DW rumah
Buktisakit
tentang
lain untuk
kerjasama
pasien
RS dengan
air ďorne
RSdisease.
rujukan (D,W) 10 TL TS TT
5
x Kepala/staf IGD 0
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outďreaŬ) penyakit infeksi air ďorne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan
R Regulasi
pasien (outďreaŬ)
tentang penetapan
penyakit infeksi
bilaairterjadi
ďorne ledakan
(R)
r pasien 10
(outďreaŬ)
TL penyakit infeksi air ďo
- - TT
0
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi denganOtekanan

W Lihatnegatif
ketersediaan
bila terjadi
ruang
ledakan
isolasipasien
dengan(outbreak)
tekanan negatif,
sesuai dengan
10 peraturan
TL TS TT perundangan. (O,W)
bila terjadi ledakan pasien 5
0
x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN

Bukti pelaksanaan
pasien infeksius
edukasijika
staf
terjadi
tentang
ledakan
pengelolaan
pasien pasien
(outbreak)10
penyakit
TL TSinfeksi
TT air borne. (D,W)
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit 5
infeksi air borne 0
W x Komite/Tim PPI
x IPCN
x IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Śand ŚǇŐieneRyangRegulasi
mencakup
tentang
kapan,
Śanddi ŚǇŐiene
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
10 TLmempergunakan sabun (Śan
- - TT
0
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

O tersedia
Lihat kelengkapan
di tempat cuci
fasilitas
tanganŚand
danŚǇŐiene
tempat melakukan
antara lain disinfeksi
sabun, disinfektan,
10
tangan.
TL TS
(O)serta
TT tissu/handuŬ sekali
5
0
3. ,and ŚǇŐiene sudah dilaksanakan dengan baik.S (S,O)

O Peragaan Śand ŚǇŐiene oleh staf 10 TL TS TT
5
Lihat pelaksanaan Śand ŚǇŐiene secara konsisten 0
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Śand ŚǇŐieneDkepada

Buktisemua
pelaksanaan
pegawai termasuk
pelatihantenaga
tentang
kontrak.
Śand(D,W) 10 TL TS TT
ŚǇŐiene 5
0
W x Staf RS
x Tenaga kontrak, magang dan tenant
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat
R pelindung
Regulasi tentang
diri, tempat
penggunaan
yang harus
APDmenyediakan alat pelindung diri,
10 danTL pelatihan cara memakainya
- - TT
0
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

O dan
Lihat
benar.
kepatuhan
(O,W) penggunaan Alat pelindung diri 10 TL TS TT
/APD 5
0
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai

O Lihat
dengan
ketersediaan
regulasi. (O)
alat pelindung diri 10 TL TS TT
5
0
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat
D pelindung
Bukti pelaksanaan
diri kepadapelatihan
semua pegawai
tentang termasuk
penggunaan
tenaga
APDkontrak. 10
(D,W)TL TS TT
5
x Staf RS 0
W x Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasiRantara
Regulasi
datatentang
surveilans
manajemen
dan data data
indikator
terintegrasi
mutu (lihat
antara
PMKP
data2.1
surveilens
EP
101). TL
(R)dan data indikator mutu, ter
- - TT
0
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP
D (Peningkatan
Bukti rapat Mutu
tentang
danpembahasan
Keselamatanhasil
Pasien)
surveilans
dengan dan
Komite atau
10 Tim
TLPPI
TS TT
untuk membahas hasil su
merancang ulang untuk perbaikan 5
0
x Komite/Tim PMKP
W x Komite/Tim PPI
x Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

D Wmendukung
Bukti pengumpulan
kegiatan PPI
data,
termasuk
analisis
data
daninfeksi
rencana
berdasar atas epidemiologik
10 TL TSpenting
TT dimonitor dan did
perbaikannya 5
0
x Komite/Tim PMKP
x Komite/Tim PPI
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi

D Bukti penyampaian
kepada Komite
hasil
PMKP
analisis
setiap
datatiga
danbulan
rekomendasi
(lihat PPI 6 EP 10
2 danTLEPTS3).
TT(D,W)
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 5
0
x Komite/Tim PMKP
W x Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau
paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam pendidikan juga
disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7) Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan
untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;

c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan e) pengunjung

1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan
R Program
dan edukasi
pelatihan
tentang
danPPI
edukasi
yang meliputi
tentang PPI
butir a) sampai dengan 10
e) yang
TL ada pada maksud dan tujua
- - TT
0
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua D

staf1)
klinis
Bukti
danpelaksanaan
nonklinis sebagai
pelatihan
bagian
untuk
darisemua
orientasi
stafpegawai
klinis baru10
tentang
TL TSregulasi
TT dan praktik progra
dan non klinis oleh narasumber yang kompeten 5
2) Bukti pelaksanaan orientasi 0
x Diklat
x Komite/Tim PPI
W x Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara DW Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10 TL TS TT
berkala bila ada perubahan regulasi, serta perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5
praktik program PPI dan bila ada kecenderungan 0
khusus (neǁtreͲeŵerŐinŐ x Diklat
diseases) data infeksi untuk staf klinis dan x Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W) x Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, D
keluarga,
W Buktidan pengunjung
pelaksanaantentang
edukasi
program
untukPPI.pasien,
(D,W) keluarga 10 TL TS TT
dan pengunjung 5
0
x Diklat
x Komite/Tim PPI
x Tim PKRS
x Pasien/keluarga
x Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan danDdata

Bukti
berasal
penyampaian
dari kegiatanhasil
pengukuran
pengukuran
mutu/indikator
mutu keseluruh
mutu (ŵeasureŵent)
unit10
di RSTL
secara
TS ke
TT berkala
seluruh unit di rumah
5
0
EP SELF ASSESMEN
107
KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah
pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI
Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula p elaksanaan rumah sakit sayang ibu dan
bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
(lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sak it, termasuk upaya peningkatan
pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi :
x angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
x angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
x angka kematian ibu dan bayi
x kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
R PONEK
1) Regulasi
24 jamtentang
di rumahpelaksanaan
sakit dan ada
PONEK
rencana
24 jam
kegiatan PONEK dalam perencanaan
10 TL TS TTrumah sakit. (R)
2) Program PONEK 5
0
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit

D Wdi dalam
Bukti menyusun
rapat tentang
kegiatan
penyusunan
PONEK. kegiatan
(D,W) PONEK yang melibatkan 10 TL TS TT
Pimpinan RS 5
0
x Direktur RS
x Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumahD sakit
Bukti
dalam
pelaksanaan
melaksanakan
peningkatan
fungsi pelayanan
kesiapan rumah
obstetrik
sakit
dan neonatus termasuk
10 pelayanan
TL TS TT kegawat darurata
PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5
1) Daftar jaga PPA di IGD 0
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

x PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangkaDPONEK

1) Bukti
(lihat laporan
juga ARK
pelaksanaan
5). (D,W) rujukan ke fasilitas pelayanan 10 TL TS TT
kesehatan 5
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

W
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring danDevaluasi

Buktiprogram
pelaksanaan
rumah monitoring
sakit sayang
danibu
evaluasi
dan bayi
program
(RSSIB).
rumah
(D,W) sakit 10 TL TS TT
sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5
1) instrumen penilaian 0
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

D W 1 sampai
Bukti analisis
denganpengukuran
4 di maksudmutu
dan tujuan.
dan laporannya
(D,W) 10 TL TS TT
5
x Ketua/anggota Tim PONEK 0
x Komite/Tim PMKP
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
R kerjanya.
1) Regulasi
(R) tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi dengan 10 TL TS TT
uraian tugasnya 5
2) Program kerja Tim PONEK 0
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL TS TT

PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5
0
W x Ketua/anggota Tim PONEK
x Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)

D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL TS TT
5
W Ketua/anggota Tim PONEK 0
4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan
D 1) Denahuntukruangan
PONEK. (D,O,W) 10 TL TS TT
2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK 5
0
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang
O perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)
x Ketua/anggota Tim PONEK x Kepala/staf unit pelayanan x

Kepala/staf ruangan
W
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) OW Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL TS TT
5
x Ketua/anggota tim PONEK 0
x Kepala/staf ruangan
x Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

O pemberian ASI Ekslusif.pelayanan
x Lihat pelaksanaan (O,W) IMD 10 TL TS TT
x Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5
ASI eksklusif dalam rekam medis 0
x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan
ASI eksklusif
W x Kepala/staf unit pelayanan

x PPA/staf klinis
x Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

D metode
1) Bukti
kangguru
pelaksanaan
(PMK) asuhan
pada bayi
PMKberat
dalam
badan
RMlahir
pasien
rendah (BBLR).(D,O,W)
10 TL TS TT
2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru 5
(PMK) dalam rekam medis 0
3) Materi edukasi PMK
x Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit

O PMK/peritanologi
x Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis
x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

W x PPA/staf klinis
x Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh
R Regulasi
manajemen
tentang
dalam
pelayanan
pelayanan
penanggulangan
penanggulangan
HIV/AIDS
HIV/AIDS. (R) 10 TL
- - TT
0
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun

D Bukti rencana
rapat tentang
pelayanan
penyusunan
penanggulangan
programHIV/AIDS.
pelayanan(D,W) 10 TL TS TT
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS 5
0
x Direktur RS
x Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
D Bukti keterlibatan
keseluruhanpimpinan
proses/mekanisme
RS dalam pelaksanaan
dalam pelayanan
program
penanggulangan
10 HIV/AIDS
TL TS TTtermasuk pelapor
penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara lain 5
meliputi: 0
1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS
x Direktur/Kepala bidang/divisi
W x Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah

D sakit
1) Bukti
(D,W)penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian 10 TL TS TT
tugasnya 5
2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

W
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan D
kemampuan
Bukti pelaksanaan
teknis Timpelatihan
HIV/AIDS pelayanan
sesuai standar.
HIV/AIDS
(D,W)oleh narasumber 10 TL TS TT
yang kompeten 5
0
W x Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
x Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit

D 1) Buktisesuai
laporan
dengan
pelaksanaan
kebijakanrujukan
yang berlaku.
ke fasilitas
(D) pelayanan 10 TL TS TT
kesehatan 5
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,DODHA

Bukti
dengan
laporan
faktor
pelaksanaan
risiko IDU,
pelayanan
penunjang
yang
sesuai
meliputi
dengan
VCT,ART,
kebijakan.
PMTCT,
(D)IO,10ODHA
TL TS
dengan
TT factor risiko
5
0
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan
penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien
dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data e pidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program
penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis,
yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian
faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang keru mah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis,
penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada
pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman
tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat
dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga -tenaga kesehatan yang sesuai
kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 10 TL TS TT
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan strategi 5
di rumah sakit dan ada rencana kegiatan DOTS 0
penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam perencanaan rumah
sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan

D Bukti keterlibatan
keseluruhanpimpinan
proses/mekanisme
RS dalam pelaksanaan
dalam program
program
pelayanan tuberkulosis
10 TLtermasuk
TS TT pelaporanny
pelayanan tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain 5
meliputi: 0
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
W x Direktur/Kepala bidang/divisi
x Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

D tentang
1) Buktituberkulosis.
laporan pelaksanaan
(D,W) edukasi upaya promosi kesehatan 10 TL TS TT
tentang tuberkulosis 5
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang 0
tuberkulosis
x Ketua/anggota DOTS TB
W x Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosisD dan1)pelaporannya.
Bukti pelaksanaan
(D,W) surveilans tuberkulosis 10 TL TS TT
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 5
0
x Ketua/anggota Tim DOTS TB
W x IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis

D Bukti melalui
pelaksanaan
pemberian
tentang
kekebalan
pemberian
dengan
vaksinasi
vaksinasi
atau atau
obatobat pencegahan.
10 (D,W)
TL
pencegahan meliputi : 5 - TT
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan 0
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah
digunakan

W x Kepala/staf unit Farmasi
x Kepala/staf unit pelayanan terkait
x Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 10 TL TS TT
DOTS dan program kerjanya. (R) 2) Program Kerja Tim DOTS TB 5
0
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan
D Bukti pelaksanaan
tuberkulosis.
pelatihan
(D,W) pelayanan pelayanan dan 10 TL TS TT
penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten 5
0
W x Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB 10 TL TS TT
5
Ketua/anggota Tim DOTS TB 0
W
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

D Wevaluasi
Buktiprogram
pelaksanaan
penanggulangan
monitoring dan
tuberkulosis.
evaluasi program
DOTS TB 5
0
5. Ada bukti pelaporan dan D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL TS TT
analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di DOTS TB 5
maksud dan 0
tujuan. (D,W) W x Ketua/anggota Tim DOTS TB
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang - undangan.

1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yangOmemenuhi
W Lihatpedoman
ruang rawat
pencegahan
jalan/poli
dan
tuberkulosis
pengendalian
yang
infeksi
memenuhi
tuberkulosis.
prinsip (O,W)
10 TL TS TT
PPI TB 5
0
x Ketua/anggota tim DOTS TB
x Kepala/staf rawat jalan
x IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan O W Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB 10 TL TS TT
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru (air borne disease) 5
dewasa maka rumah sakit harus memiliki 0
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman x Ketua/anggota Tim DOTS TB
pencegahan dan pengendalian infeksi x Kepala/stafrawat inap
tuberkulosis. (O,W) x IPCN
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

O W yang
Lihat
memenuhi
ruang pengambilan
pedoman pencegahan
spesimen sputum
dan pengendalian
yang memenuhi
infeksi tuberkulosis.
10 (O,W)
TL TS TT
prinsip PPI TB 5
0
x IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosisOyang

W memenuhi
Lihat ruangpedoman
laboratorium
pencegahan
untuk dan
pemeriksaan
pengendalian
sputum
infeksi tuberkulosis.10
(O,W)
TL TS TT
BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5
0
x IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis.
R Panduan(R)Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
- - TT
0
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan
D O W Bukti
praktik
kepatuhan
klinis tuberkulosis.
staf medis (D,O,W)
terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL TS TT
5
Lihat RM pasien 0

x Komite/Tim PMKP
x Komite Medis
x DPJP
x PPA lainnya
x Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis

D saat
1)pendaftaran.
Bukti pelaksanaan
(D,O,W)skrining pasien tuberkulosis di bagian 10 TL TS TT
pendaftaran 5
O W 2) Bukti form skrining 0
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian

pendaftaran
x Petugas pendaftaran/admisi
x Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung

O 1) Lihat
diri (APD)
kepatuhan
saat kontak
staf dalam
dengan
penggunaan
pasien atauAPD
specimen.
di unit pelayanan
(O,W) 10 TL TS TT
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat 5
transfer pasien) 0
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
x PPA
W x Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaanOalat1)pelindung
Lihat kepatuhan
diri (APD)pengunjung
saat kontakdalam
dengan
penggunaan
pasien. (O,W)
APD di unit 10 TL TS TT
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 5
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit 0
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
x Pasien/Keluarga
x Pengunjung RS
W x Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian
R resistensi
1) Regulasi
antimikroba
tentang pengendalian
di rumah sakitresistensi
sesuai peraturan
antimikroba
perundang-
di RS undangan.(R)
10 TL TS TT
2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) 5
0
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

D menyusun
1) Bukti pelaksanaan
program. (D,W)
rapat tentang penyusunan program 10 TL TS TT
melibatkan pimpinan RS 5
2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani 0
Direktur
x Direktur
x Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,

D Bukti tersedianya
sarana prasarana
anggaran operasional
untuk menunjang
PPRA kegiatan fungsi, dan tugas
10 organisasi
TL TS TT PPRA. (D,O,W)
5
O W Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana 0
kantor dan ATK
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan

D Bukti
antibiotik
dalam terapi
rekam
danmedis
profilaksis
tentang
pembedahan
pelaksanaan
pada
penggunaan
seluruh proses asuhan
10 pasien.
TL TS TT(D,O,W)
antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh 5
proses asuhan pasien 0
x Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi

sesuai PPK
O x Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK
x Dokter
W
x Perawat
x Apoteker
x Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala

D Buktikepada
laporan
KPRA.tentang
(D,W) PPRA RS secara berkala 10 TL
minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - - TT
0
W x Direktur RS
x Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang
disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian
R Buktiresistensi
penetapanantimikroba
komite/tim
danPPRA
melaksanakan
yang dilengkapi
program
uraian
pengendalian
tugas, tanggung
resistensi
10 jawab
TL antimikroba
dan wewenangnya
rumah sa
- - TT
0
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputiDa)

Wsampai
Buktidengan
pelaksanaan
d) di maksud
kegiatan
dankomite/tim
tujuan. (D,W)
PPRA 10 TL TS TT
5
x Komite/tim PPRA 0
x PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi
DW a) sampai
Bukti dengan
penetapan
e) diindikator
maksud dan
mutu
tujuan. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Komite/Tim PPRA 0
x Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
D W pengendalian
Bukti hasil pencapaian
resistensi antimikroba
indikator mutu
yang mengacu pada indikator pengendalian
10 TLresistensi
TS TT antimikroba (
5
x Direktur RS 0
x Komite/Tim PPRA
x Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala

D Buktidan laporan
meliputitentang
butir a) kegiatan
sampai dengan
komite/tim
e) di PRA
maksud
secara
danberkala
tujuan. (D,W) 10 TL TS TT
kepada Direktur RS 5
0
W x Direktur RS
x Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja
sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin
meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna d) tingkat paripurna

1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
R geriatri
Regulasiditentang
rumah penyelenggaraan
sakit sesuai dengan
pelayanan
tingkat jenis
geriatri
layanan.
di rumah
(R) sakit sesuai
10 dengan
TL tingkat jenis layan
- - TT
0
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri

R sesuai
1) Regulasi
tingkattentang
jenis layanan.
penetapan
(R,D,W)
tim terpadu geriatri dan uraian 10 TL TS TT
tugasnya 5
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0
D W Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

D kegiatan.
Bukti pelaksanaan
(D,O,W) monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan 10 TL TS TT
Geriatri 5
OW 0
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayananDgeriatri

W Bukti di rumah
laporan
sakit.
penyelenggaraan
(D,W) Pelayanan Geriatri 10 TL TS TT
5
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚǇ 'eriaƚriĐ êrǀiĐe).
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan 10 TL
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů - - TT
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah ased oŵŵƵniƚǇ 0
Sakit (,osƉiƚaů ased 'eriaƚriĐ êrǀiĐe).
oŵŵƵniƚǇ 'eriaƚriĐ êrǀiĐe). (R)
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

D Warga
BuktiLanjut
penetapan
usia diprogram
Masyarakat
PKRSBerbasis
yang memuat
Rumahkegiatan
Sakit (Hospital
Pelayanan
Based Community
10 TL TS Geriatric
TT Service). (D
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 5
(,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚǇ 0
'eriaƚriĐ êrǀiĐe)
x Kepala/staf PKRS
W x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet

D Buktidll). leaflet
(D,W) atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi 10 TL TS TT
tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat 5
0
x Kepala/staf PKRS
W x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
x Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat 10 TL TS TT
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat 5
0
O W x Ketua dan anggota Tim PKRS
x Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
x PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.D(D,W)
Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 10 TL TS TT
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat 5
inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan 0
pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan
RS
x Pimpinan RS
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
W
EP SELF ASSESMEN
KETERANGAN
58 ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak
benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien
berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa
identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan
kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit
mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau
bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat,
kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasiR pasien.
Regulasi
(R) tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
- - TT
0
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal
D Bukti 2 (dua)
identitas
identitas
pasien
danpada
tidaksemua
boleh berkas
menggunakan
RM, identitas
nomor kamar pasien
10 TL atau
TS TT
lokasi pasien dir
pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: 5
1) nama pasien sesuai eKTP 0
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan,

spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
O
x Staf pendaftaran
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
W
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan,

O Lihat
prosedur
proses
diagnostik,
identifikasi
dansebelum
terapeutik.
tindakan,
(O,W,S)prosedur 10 TL TS TT
diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan 5
dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan 0
secara verbal atau visual
WS
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, 10 TL TS TT
darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet 5
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 0
5.7). (O,W,S) Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,Omenerima

Lihat pelaksanaan
cairan intravena,
identifikasi
hemodialisis,
sebelum
pengambilan
pemberian darah
radioterapi,
atau pengambilan
menerima
10 TL TScairan
spesimen
TT intravena,
lain unt
he
5
0
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
W S diagnostik,
pasien koma
dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,W,S)
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) ŵaŐŶeƚŝc reƐoŶaŶce ŝŵaŐŝŶŐ;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, Ɖorƚabůe
radŝoŐraƉŚƐ, bedƐŝde ƵůƚraƐoƵŶd, atau ƚraŶƐeƐoƉŚaŐeaů ecŚocardŝoŐraŵƐ.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus
ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan
penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh
penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang
telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau
dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
;ƐŚŝĨƚͿ;
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan
atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.

1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional
R Regulasi
pemberitentang
asuhan.komunikasi
(lihat juga TKRS
efektif3.2).
antar(R)
profesional pemberi asuhan,
10 sesuai
TL MKE 1 EP 1
- - TT
0
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
DW pemberi
Bukti pelaksanaan
asuhan. (D,W)
pelatihan tentang komunikasi efektif 10 TL TS TT
5
x DPJP 0
x PPA lainnya
x Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap,
D Bukti dibaca
pelaksanaan
ulang oleh
tentang
penerima
penyampaian
pesan, danpesan
dikonfirmasi
verbal atau
oleh pemberi
10 TL pesan.
TS TT(lihat juga AP 5
lewat telpon. 5
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat 0
telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
WS
x DPJP
x Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal

lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL

diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang,Wdan dikonfirmasi
verbal ditulis
olehlengkap.
pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) 5 TS TT
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat 0
telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
S x DPJP
x PPA lainnya
x Staf klinis
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil
R pemeriksaan
Regulasi tentang
diagnostik
penetapan
dan hasil
besaran
diagnostik
nilai kritis
kritis.
dan(lihat
hasiljuga
diagnostik
AP 5.3.2).
10 kritis
TL
(R)
- - TT
0
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa 10 TL TS TT
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan 5
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di W S diagnostik 0
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2
EP 2). (D,W,S) x DPJP
x Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (ŚaŶd oǀer)r
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan
DW Bukti
di antara
pelaksanaan
profesional
serah
pemberi
terimaasuhan pada waktu dilakukan serah10terima
TL TS
pasien
TT (ŚaŶd oǀer) (l
5
x PPA 0
x Staf klinis
2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung

D Bukti form,
prosesalat,
serahmetode
terimaserah
pasienterima
(ŚaŶdpasien
oǀer) bila
(operan/ŚaŶd
mungkin melibatkan
10 pasien.
TL TS TT(D,W)
oǀer), bila mungkin melibatkan pasien 5
0
x Dokter
W x Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi

DW Bukti
yangevaluasi
terjadi
tentang
waktucatatan
serah komunikasi
terima pasien
yang(ŚaŶd
terjadi
oǀer)
saatuntuk memperbaiki
10 TL TS TTproses. (D,W)
operan untuk memperbaiki proses 5
0
x Dokter
x Staf keperawatan
x PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1

Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin,
heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike), bunyi ucapan sama (ƐoƵŶd aůŝŬe), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c) Elektrolit konsentrat
sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih
besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].
Penyebab terjadinya ŵedŝcaƚŝoŶ error ini adalah:

1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah

1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
R Regulasi
penyiapan,
tentang
danobat
penggunaan
yang perlu
obat
di waspadai
yang perlu di waspadai (R) 10 TL
- - TT
0
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah

D dibuat
Bukti pelaksanaan
(D,W) terkait obat yang perlu diwaspadai 10 TL TS TT
5
x Apoteker/TTK 0
W x Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu

D O Wdiwaspadai,
Bukti daftar
yang
obatdisusun
yang perlu
berdasar
diwaspadai.
data spesifik
Lihatsesuai
daftarkebijakan
di unit dan
10 prosedur
TL TS TT(D,O,W)
terkait 5
x Apoteker/TTK/Asisten apoteker 0
x Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat

D O yang
W Bukti
perlu
daftar
diwaspadai,
obat yang
termasuk
perlu diwaspadai
obat “ůooŬdi
Ͳtempat
aůŝŬetƐoƵŶdͲaůŝŬe10
” semua
TL TS
diatur
TT di tempat am
penyimpanan obat. 5
0
Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
x Apoteker
x TTK
x Asisten apoteker
Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
R proses
Regulasi
mencegah
tentang pengelolaan
kekurang hati-hatian
elektrolitdalam
konsentrat
mengelola elektrolit 10
konsentrat.
TL (R)
- - TT
0
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi
D Buktifarmasi/depo
daftar elektrolit
farmasi.konsentrat
(D,O,W) di semua tempat 10 TL TS TT
penyimpanan yang diperbolehkan 5
0
O W Lihat tempat penyimpanan
x Apoteker
x TTK
x Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien

2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar
dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan

1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat
R dan
Regulasi
sesudah
tentang
operasi
pelaksanaan
dengan tersedianya
ƐƵrŐŝcaů “cŚecŬ
ƐaĨeƚǇ ůŝƐƚe (^ƵrŐŝcaů âĨeƚǇ
10 TLŚecŬůŝƐƚ dari t,K Waƚŝ
cŚecŬ ůŝƐƚ - - TT
0
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan

D O operasi
Bukti penandaan
pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan
10 TLcepat
TS TT sesuai kebijaka
5
Lihat form dan bukti penandaan 0
3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan

D Bukti
oleh pelaksanaan
staf medis yang
penandaan
melakukan
melibatkan
operasi pasien
atau tindakan invasif dengan
10 TL melibatkan
TS TT pasien. (D
5
x DPJP 0
O x Pasien/keluarga
4. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah

D O sakit
Buktimenyediakan
form untuk mencatat
“cŚecŬ ůŝƐƚ”
pengecekan
atau proses
kesiapan
lain untuk mencatat, apakah
10 TSinformed
TS TT consent sud
5
Lihat form pencatatan 0
Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi
R Regulasi
atau tindakan
tentang invasif
prosedurdilakukan,
dŝŵeͲKƵƚtim bedah melakukan prosedur
10 Time-
TL Out di daerah dim
- - TT
0
2. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

D O W terdiri
Bukti dari
hasilidentifikasi
pelaksanaanTepat-Pasien,Tepat
dŝŵeͲKƵƚ Prosedur dan tepat Lokasi,
10 persetujuan
TL TS TT atas ope
5
S Lihat pelaksanaan dŝŵe ͲKƵƚ 0
x DPJP
x Staf klinis
Peragaan proses ƚŝŵeͲoƵƚ
3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang

D O Bukti
Tepat-pelaksanaan
Lokasi, Tepat-Prosedur,
dŝŵeͲKƵƚ diTepat-
luar kamar
Pasien,operasi
Jika operasi dilakukan,
10 termasuk
TL TS TTprosedur tindak
W 5
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien 0
DPJP
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan ͞eǀŝdeŶceͲbaƐed ŚaŶd ŚǇŐŝeŶe ŐƵŝdeůŝŶeƐe untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan ;ŚaŶd RegulasiͿtentang
R ŚǇŐŝeŶe yang mengacu
kebersihan
padatangan
standar
;ŚaŶd
WHOŚǇŐŝeŶe),
terkini. (R)
sesuai PPI 9 EP
10 1 TL
- - TT
0
2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan

D (hand
Bukti hygiene)
pelaksanakan
di seluruh
program
rumah
kebersihan
sakit sesuai
tangan
regulasi (D,W) 10 TL TS TT
;ŚaŶd ŚǇŐŝeŶeͿ di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 5
EP 3 0
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai

D dengan
Ada bukti
prosedur.
dokumen
(W,O,S)
pelaksanakan program kebersihan 10 TL TS TT
tangan ;ŚaŶd ŚǇŐŝeŶeͿ di seluruh rumah sakit sesuai dengan 5
PPI 9 EP 1 0
W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan.

W(W,O,S)
O Staf RS 10 TL TS TT
5
Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu 0
S handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai W

dengan
O Staf
regulasi.
RS (W,O,S) 10 TL TS TT
5
S Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi 0
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap
D W upaya
Bukti pelaksanaan
menurunkan evaluasi
angka infeksi
upayaterkait
menurunkan
pelayanan
infeksi
kesehatan.
sesuai (D,W)
10 TL TS TT
dengan PPI 6.2 EP 2 5
0
x Komite/Tim PMKP
x Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien
R cedera
Regulasi
karena
tentang
jatuhmencegah
(R) pasien cedera karena jatuh 10 TL
- - TT
0
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap

D O Bukti
semua
dalam
pasien
RM rawat
tentang
inap
pelaksanaan
dan rawatasesmen
jalan dengan
risikokondisi,
jatuh diagnosis,
10 TL lokasi
TS TTterindikasi beris
W 5
Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan 0
x PPJA
x Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen

D Bukti
lanjutan,
dalamasesmen
RM tentang
ulangpelaksanaan
dari pasienasesmen
pasien rawat
risikoinap
jatuhyang berdasar
10 TLcatatan
TS TT teridentifikas
5
Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat 0
O inap.
W x PPJA
x Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risikoDjatuh

O W bagi
Buktipasien
pelaksanaan
dari situasi
langkah-langkah
dan lokasi yang
untuk
menyebabkan
mengurangipasien
risiko jatuh10(D,O,W)
TL TS TT
jatuh 5
0
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh
x PPJA
x Staf klinis
x Pasien/keluarga
EP SELF ASSESMEN
37 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing
individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja
representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui
visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti
laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan
internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya
sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi
Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor

1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengaturRa)Regulasi
s/d g) yang
tentang
ada di pengaturan
dalam maksud
kewenangan
dan tujuan,
antara
yangpemilik,representasi
dapat berbentuk 10corporate
pemilik
TL TS TTyang
by-laws,
tercantum
peraturan
dalam
inter
co
5
0
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk

R Struktur
representasi
organisasipemilik
pemilik sesuai
termasuk
dengan
representasi
bentuk badan
pemilikhukum kepemilikan
10 TL RS dan sesuai peraturan pe
- - TT
0
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

3. Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai Rperaturan
Strukturperundang-undangan
organisasi RS yang ditetapkan
(R) oleh pemilik atau representasi10pemilik
TL
- - TT
0
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturanRperundang-
Regulasi tentang
undangan.
penetapan/pengangkatan
(R) Direktur RS yang ditetapkan
10 oleh
TL pemilik atau representasi p
- - TT
0
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam 10 TL TS TT
anggaran/budget investasi/modal dan RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 5
operasional serta sumber daya lain yang 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA 0
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit oleh pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W) x Pemilik atau representasi pemilik
x Direktur RS
x Direktur/Bagian Keuangan RS
W
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi

D Bukti pemilik,
tentang sekurang-kurangnya
hasil penilaian kinerja
setahun
representasi
sekali pemilik
(D,W) 10 TL
- - TT
Pemilik dan representasi pemilik 0
W
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur

D W Bukti
Rumah
tentang
Sakit hasil
sekurang-kurangnya
penilaian kinerjasetahun
Direktursekali.
RS (D,W) 10 TL
- - TT
x Representasi pemilik 0
x Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala dan D
publikasi/sosialisasi
Bukti Misi RS, persetujuan
ke masyarakat
misi,
tentang
reviewmisi
misiRumah
secaraSakit
berkala,
sesuai dengan
10 regulasi.
TL TS TT(D,W)
publikasi/sosialisasi misi RS 5
0
W x Pemilik /representasi pemilik
x Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, rencanaDkerja1)dan

Bukti
anggaran
tentang
Rumah
rencana
Sakitstrategis
sehari- hari
yangsesuai
disetujui
dengan
oleh pemilik
regulasi. (D,W)
10 TL TS TT
atau representasi pemilik 5
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh 0
pemilik atau representasi pemilik
x Pemilik/ representasi pemilik

W x Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan

D Hanya dan untuk
penelitian
RS Pendidikan
staf klinis
: dan pengawasan mutu program pendidikan
10 TL TStersebut.
TT Elemen penilaian
Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan 5
penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program 0
pendidikan, yang sudah disetujui.
x Pemilik/ representasi pemilik

x Direktur RS
W x Bidang Diklat/Diklit RS
x Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan
DW pasien
Bukti rumah
tentangsakit
program
telah PMKP
disetujui
yang
olehtelah
pemilik
disetujui
atau representasi
pemilik atau pemilik.
10 (D,W)
TL TS TT
representasi pemilik 5
0
x Pemilik atau representasi pemilik
x Direktur RS
x Komite Medis
2. Pemilik atau representasi pemilik telah D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL TS TT
menerima laporan program peningkatan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, 3) bukti laporan tepat waktu 0
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP x Pemilik atau representasi pemilik
5) (D,W) W x Direktur RS
x Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

D dari
Bukti
RS.tindak
(D,W) lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa 10 TL
disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, - - TT
penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. 0

x Direktur RS
x Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b) mejalankan operasional
Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan
perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati
bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan
perundangan.

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan
R uraian
Regulasi
tugas,
tentang
tanggung
kualifikasi,
jawaburaian
dan wewenang,
tugas, sebagaimana tercantum
10 pada
TL a) sampai dengan g) di ma
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan - - TT
dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) 0
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai denganDpersyaratan
Bukti kualifikasi
dan peraturan
Direktur
perundang-undangan.
sesuai persyaratan jabatan,
(D,W) dalam file 10 TL TS TT
kepegawaian, meliputi : 5
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

W x Direktur RS
x Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
D perundang-
1) Bukti kumpulan
undangandan
(lihat
daftar
MFKperaturan
1 EP 4) (D,O,W)
serta perundangan 10 TL TS TT
yang dipergunakan RS 5
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0
O
W Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar
bangunan dan fasilitas RS
x Direktur RS
x Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional

D 1)rumah
Bukti sakit
kumpulan
setiapnotulen
hari, termasuk
rapat di RS
semua
yang pimpinan
tanggung rapatnya
jawab yang10
dijelaskan
TL TS TT
dalam uraian tugas (D,W
oleh Direktur RS 5
2) Bukti kumpulan surat disposisi 0
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
x Direktur RS
W x Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL TS TT
menyusun dan mengusulkan rencana 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 5
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke 0
kepada pemilik atau representasi pemilik pemilik/representasi pemilik)
sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1
dan TKRS 1.2). (D,W) x Direktur RS
x Bagian perencanaan RS
W x Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL TS TT

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan 5
terhadap APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll 0
regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan.
(D,W) x Direktur RS
x Para Pemimpin RS
W
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

D semua
1) Bukti
hasilrekapitulasi
laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan
internaldari
daripemerintah
pemerintahatau
atau badan10ekternal
TL TS lainnya
TT yang mempunyai
badan eksternal lainnya. 5
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat 0
berbentuk laporan, foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
x Direktur RS
W x Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan,
R Regulasi
uraian
tentang
tugas,persyaratan
tanggung jawab
jabatan,
danuraian
wewenang
tugas,dari
tanggung
Kepalajawab
bidang/divisi
10
dan TL
wewenang
TS
Rumah
TT Sakit
(UTW),
secara
setiap
tertulis
kepa
5
0
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

D dengan
Bukti persyaratan
kualifikasi kepala
jabatan
bidang
serta /divisi
tugas pokoknya.
sesuai persyaratan,
(D,W) dalam 10 TL TS TT
file kepegawaian ,meliputi: 5
1) keputusan pengangkatan 0
2) ijazah
3) sertifikasi
W x Pemilik / representasi pemilik

x Direktur RS
x Kepala HRD
x Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
D Buktidalam rapat
menjalankan
antar para
misiKepala
RumahBidang/Divisi
Sakit. (D,W) sesuai regulasi RS 10 TL TS TT
5
Kepala Bidang/Divisi 0
W
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

D kepala
Bukti bidang/divisi
rapat tentangdalam
penyusunan
menyusun
berbagai
berbagai
regulasi
regulasi
RS yang diperlukan
10 untuk
TL TSmenjalankan
TT misi (D,W)
dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ 5
divisI, meliputi 0
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
D kepala
1) Bukti
bidang/divisi
hasil pengisian
untuklembar
menjamin
cekliskepatuhan staf terhadap pelaksanaan
10 TLregulasi
TS TT Rumah Sakit sesuai
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam 5
menjalankan regulasi 0
x SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan
klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien
untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan
komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan
R diRegulasi
RS sesuai
tentang
denganpenetapan
misi Rumah
jenis
Sakit
pelayanan
(Lihat juga
RS ARK 1 EP 1). (R) 10 TL
sesuai dengan misi RS - - TT
0
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan 10 TL TS TT
kepala unit pelayanan termasuk koordinator dan kepala departemen (koordinator) 5
pelayanan baik untuk unit pelayanan 0
diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit
rehabilitatif. (R) pelayanan/departemen pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
D unit
1) Bukti
pelayanan
rapat telah
kepala
menyusun
bidang/divisi
cakupan
dengan
dan jenis
kepalapelayanan
unit yang disediakan
10 TL di masing- masing unit se
pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan - - TT
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing- 0
masing unit
x Para kepala bidang/divisi

W x Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL TS TT

tentang pelayanan yang disediakan kepada 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, 0
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar stroke, dll)
rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
sakit, dan dapat menerima masukan untuk posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
peningkatan pelayanannya. (D,W)
Bagian Tata Usaha/maƌketinŐ
5. Direktur RS memberikan data dan informasiDsesuai

W Buktidengan
data dan
a) dan
informasi
b) padasudah
maksud di dan
publikasikan
tujuan (D,W) 10 TL TS TT
(bisa berupa brosur, website,dll) 5
0
x Direktur RS
x Bagian marketing
Standar TKRS 3.2

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
R Regulasi
dan antar
tentang
tingkatpertemuan
di rumah sakit.
di setiap
(R) dan antar tingkat RS 10 TL
- - TT
0
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional
R Regulasi
pemberi
tentang
asuhan
komunikasi
(PPA) danefektif
antar unit/instalasi/
di RS terdiri dari:
departemen pelayanan.
10 TL(R)
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan - - TT
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan 0
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

D 1)dan Bukti
antarrapat
tingkat
di setiap
di rumah
unitsakit. (D,W) 10 TL TS TT
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 5
0
x Direksi
x Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA danDantar

1)unit/instalasi/departemen
Bukti rapat pertemuan antar
pelayanan
PPA/antar
sudahkomite
dilaksanakan
profesi (D,W) 10 TL TS TT
2) Bukti rapat pertemuan antar unit 5
/instalasi/departemen 0
x PPA
x Komite medis
W x Komite keperawatan
x Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
D yang
Bukti
tepat
tentang
waktu, hasil
akuratpelaksanaan
dan relevan
pemberian
di lingkungan
informasi
Rumah (dapat
Sakit. (D, W)
10 TL TS TT
berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, 5
pengumuman, paŐinŐ ƐyƐtemϲ ĐŽde ƐyƐtem, dan lainnya) 0
x Para kepala bidang

x Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
W x Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program 10 TL
divisi Rumah Sakit dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan - - TT
sudah menyampaikan informasi diklat 0
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. W x Direktur
(lihat MKE 4). (D,W) x Kepala bidang/divisi
Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan ;ƌeĐƌuitmentͿ, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

1. RS memiliki regulasi proses perencanaan danRpelaksanaan
1) Regulasirekruimen,
tentang rekrutmen,
pengembangan
retensi,
stafpengembangan
serta kompensasi
stafyang
dan melibatkan
10 TL TSkepala
TT bidang /divisi dan k
kompensasi 5
2) Program tentang rekrutmen 0
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, 10 TL TS TT
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri 5
kepala bidang kepala bidang/divisi dan unit 0
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) x Kepala bidang/divisi
W x Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

D proses
Buktikompensasi
tentang hasil
untuk
pelaksanaan
retensi staf
program
(D,W) 10 TL TS TT
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5
0
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

D pendidikan
Bukti tentang
melibatkan
hasil pelaksanaan
kepala bidang/bagian/diklat
program pengembangan
dan kepala
dan unit pelayanan
10 TL TS Rumah
TT Sakit sesuai profe
pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 5
0
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
W
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai
berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis,
feedback dan pemberian informasi ke staf
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah
Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL TS TT
berupa pedoman peningkatan mutu dan 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5
keselamatan pasien yang pemilik/representasi pemilik 0
meliputi point a) sampai dengan h) di 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan
maksud dan tujuan beserta programnya pasien
serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP
2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

D 1)bidang
Bukti /divisi
rapat telah
tentang
berpartisipasi
perencanaan,dalam
pengembangan
merencanakan,
danmengembangkan,
10 TL TSmelaksanakan
TT program pen
pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite 5
PMKP dan seluruh kepala bidang 0
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
x Direktur
x Para Kepala Bidang
W x Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat 10 TL TS TT
RS dan para kepala bidang RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri 5
/divisi dalam memilih indikator mutu di atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP 0
tingkat RS, merencanakan perbaikan dan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan para kepala unit .
keselamatan pasien serta menyediakan staf 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
terlatih untuk program peningkatan mutu 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP dan PIC pengumpul data
PMKP 3, PMKP 4) (D,W) 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis
/validasi
x Direktur
W x Ketua Komite PMKP
x Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL TS TT
teknologi informasi (IT) untuk sistem 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5
manajemen data indikator mutu dan sumber 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk 0
daya yang cukup untuk pelaksanaan program mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans
peningkatan mutu dan keselamatan pasien PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP
2). (D,O,W) 1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi
O bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
x Komite PMKP
x Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1

Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik antara lain mencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik
paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait
dengan capaian indikator yang masih rendah.

1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan
D dan1)koordinasi
Bukti rapat
program
koordinasi
PMKPDirektur
pada perbaikan
tentang pemantauan
struktur dan dan
proses serta
10 hasil
TL TS(D,TT
O, W)
implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut 5
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak 0
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software SIMRS
O x Direktur
W x Para Kepala Bidang/Divisi
x Para Kepala Unit Pelayanan
x Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat 10 TL TS TT
program PMKP kepada pemilik atau waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, 5
representasi pemilik Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 0
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. x Pemilik/representasi pemilik/Direktur
(Lihat juga TKRS 1.3 x Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) W
3. Informasi tentang program PMKP pasien secara

D 1)berkala
Bukti dikomunikasikan
rapat tentang penyampaian
kepada staf,hasil
termasuk
program
perkembangan
peningkatan dalam
10 TLpencapaian
TS TT Sasaran Keselam
mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai 5
ketetapan dalam pedoman 0
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian
tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan
pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman
tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan
mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu
klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)

1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan - - TT
memperhatikan poin a) sampai dengan f) profesi kesehatan (untuk RS pendidikan) 0
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan Dpara 1)
Kepala
BuktiBidang/Divisi
rapat rapatdalam
yang dipimpin
proses penyusunan
Direktur RS program
dan dihadiri
peningkatan
10 mutu
TL TSprioritas,
TT monitoring pelak
para kepala bidang/divisi yang membahas tentang: 5
x penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar 0
pemilihan prioritas
x monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring
capaian-capaian indikator prioritas
x rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
x Direktur/Kepala Bidang/Divisi
x Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan

D profesi
1) Bukti
kesehatan
tentangsebagai
Indikator
salah
mutusatu
untuk
program
riset peningkatan
klinik mutu prioritas
10 TL di Rumah
TS TT Sakit Pendidikan. (D,
2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi 5
kesehatan 0
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

W (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan

D BuktiPasien
hasiltercantum
pengumpulan
padadan
program
analisispeningkatan
data 6 indikator
mutuSKP
prioritas (lihat
10 PMKP
TL TS TT
5 EP 4) (D,W)
5
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 0
W
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

D Sakit
Buktisecara
tentang
keseluruhan
laporan analisis
dan juga
data
pada
PMKP
tingkatan
serta dampak
departemen/unit layanan
10 TLterhadap
TS TT efisiensi dan sumbe
perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang 5
telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen 0
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit

Pelayanan
W
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b. Seleksi kontrak
berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak
R Regulasi
atau perjanjian
tentang kontrak
lainnya klinis
yang antara
dan kontrak
lain meliputi
manajemen.
a) s/d g) yang ada10
di maksud
TL TS TT
dan tujuan. (R)
5
atatan 0
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf
klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan
klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud
dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis 10 TL TS TT
perjanjian kerja staf medis yang antara lain untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi 5
meliputi kredensial, RS 0
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi
staf medis ;DediĐal StaĨ y >aǁƐͿ
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak DuntukBukti

semua
Kumpulan
kontrakMOU/PKS/KSO
yang sudah dilaksanakan
atau bentuk
(D,W)
lainnya untuk 10 TL TS TT
semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan 5
kontrak 0
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL TS TT
pelayanan di Rumah Sakit, sudah RS 5
menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)ÆLihat KKS 9 EP 2 W x Staf medis
x Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

D 1) danBukti
Kepala
Daftar
unit pelayanan
kontrak pelayanan
telah berpartisipasi
klinis di RS dan bertanggung jawab
10 terhadap
TL TS TTpeninjauan, pemilihan
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
x Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

x Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemenDdan 1)

Kepala
Buktiunit
daftar
kerjakontrak
berpartisasi
manajemen
dan bertanggung
di RS jawab terhadap 10 TL TS TT
2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak
W manajemen
terkait: (D,W)
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan
yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
x Kepala bidang/divisi/unit kerja

x Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

D 1) atau
Bukti
dihentikan,
di dokumen
Rumahkontrak
Sakit tetap
ada klausul
menjagapemutusan
kontinuitas
sepihak
dari pelayanan
10 pasien.(D,O,W)
TL TS TT
diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 5
2) Bukti daftar vendor calon pengganti 0
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak
dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan

yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti
O Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Standar TKRS 6.1

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R W Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang 10 TL
monitoring mutu pelayanan yang dikontrakkan - - TT
disediakan berdasarkan kontrak atau 0
perjanjian lainnya (R) x Ketua/staf Komite/Tim PMKP
x Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu Ryang1)harus

Regulasi
dilaporkan
tentang
kepada
penetapan
RS sesuai
indikator
mekanisme
mutu pelayanan
pelaporan yang
mutu di RS.
10 (R)TL TS TT
diselenggarakan berdasarkan kontrak 5
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada 0
mekanisme pelaporan mutu
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisisDdata1)dan

Bukti
feedback
hasil analisis
data dandata
laporan
indikator
(D,W)mutu pelayanan yang di 10 TL TS TT
kontrakkan 5
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi
x Komite/Tim PMKP
W x Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen

D W Bukti
ikut tindak
berpartisipasi
lanjut dari
dalam
hasil
program
analisispeningkatan
informasi mutu
mutuoleh
dengan menindaklanjuti
10 TL TS TT hasil analisis informasi
kepala bidang/divisi 5
0
x Kepala unit pelayanan terkait
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki
ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan

1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayananRyang
Regulasi
akan diberikan
tentang penetapan
oleh dokter
pelayanan
praktik mandiri
yang akan
daridiberikan
luar Rumaholeh
Sakit.
dokter
10
(R) praktik
TL mandiri dari luar RS
- - TT
0
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakitD yang

Bukti
memberikan
kredensial
pelayanan
dan pemberian
diagnostik,
SPK konsultasi,
RKK oleh RSdan layanan perawatan
10 dari
TL TSluar
TT Rumah Sakit, seperti k
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5
0
x Sub komite kredensial komite medis
W x Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
x Kepala unit pelayanan terkait
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokterD praktik

W Buktimandiri
hasil evaluasi
seperti mutu
tersebut
pelayanan
pada EPyang
2 telah
diberikan
dipantau
oleh
sebagai
semuabagian
10 dari
TLprogram
TS TT peningkatan mutu R
dokter praktik mandiri 5
0
x Komite/Tim PMKP
MANAJEMEN SUMBER DAYA

Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut,
jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang
akurat
Regulasi uji coba (tƌial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (tƌial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (tƌial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (inĨŽƌmed ĐŽnƐent)

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 10 TL TS TT
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang 5
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan masih dalam uji coba (tƌial) 0
tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (tƌial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

D 1) menggunakan
Bukti tentang
data
penetapan
dan informasi
Tim Penapisan
dalam pemilihan
teknologi
teknologi
bidang medik10
sertaTLobat
TS TTsesuai dengan regulasi
kesehatan 5
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0
obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
D Bukti
menggunakan
rekomendasi/referensi
rekomendasi dari
daristaf
stafklinis
klinisdan
danatau
ataupemerintah
pemerintahdan10
organisasi
TL TS TT
profesi nasional atau int
atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk 5
pemilihan teknologi medis dan obat 0
Tim Penapisan Teknologi
4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi

D W Bukti
terkait
pelaksanaan
dengan penggunaan
uji coba (trial)
teknologi
sudahmedik
sesuai
danregulasi
obat baru yang masih
10 TLdalam
TS TT taraf uji coba (tƌial). (
5
Direktur 0
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

D mutu
1) Bukti
dan keselamatan
hasil capaianpasien
indikator
terhadap
mutu dari
hasilpelayanan
dari pengadaan
yang dan penggunaan
10 TL TS teknologi
TT medik serta oba
berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan 5
obat 0
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
W x Kepala unit terkait
x Ketua Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan
alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

1. RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan R
pengadaan
Regulasialat
tentang
kesehatan,
manajemen
bahanrantai
medisdistribusi
habis pakai
;Ɛupply
dan obat yang berisiko
10 TL termasuk
TS TT vaksin dengan mem
Đhain manaŐementͿ untuk pembelian/pengadaan alat 5
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko 0
termasuk vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi

W
2. RS telah melakukan identifikasi risiko D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi 10 TL TS TT
penting dari rantai distribusi alat kesehatan, tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan 5
bahan medis habis pakai dan obat perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya 0
yang berisiko termasuk vaksin dan sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
melaksanakan tindak lanjut untuk terkontaminasi dan rusak
menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
W diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak

untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
x Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

x Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

D setiap
1) Bukti
pemasok
pernyataan
di rantai
pakta
distribusi.
integritas
(D,W)
dari pemasok 10 TL TS TT
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di 5
rantai distribusi 0
W x Direktur/kepala bidang terkait

x Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan

D Buktialatpenelusuran/investigasi
kesehatan, bahan medis rantai
habisdistribusi
pakai danpengadaan
obat yangalat
berisiko10
termasuk
TL TS vaksin
TT untuk mencegah p
kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko 5
termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan 0
x Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W x Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara
efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
R sampai
1) Struktur
dengan
organisasi
unit pelayanan.
rumah sakit
(R) 10 TL
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan - - TT
dengan unit lainnya 0
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis

R 1)danStruktur
komiteorganisasi
keperawatan
komite
danmedis
tata hubungan
dengan uraian
kerja dengan
tugas dan
para pimpinan
10 TLdi rumah sakit. (R)
tata hubungan kerja dengan para pimpinan - - TT
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas 0
dan tata hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses Rbudaya
1) Regulasi
keselamatan
tentangdipenetapan
rumah sakit
organisasi
dan komunikasi
yang bertanggung
antar profesi. (R) 10 TL
jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan - - TT
pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 0
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung
jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses Rperencanaan

Regulasi tentang
pelayanan
penetapan
klinik dan
kepala
penyusunan
bidang /divisi
regulasi
yang
pelayanan.
bertanggung
(R) 10
jawab
TL pada proses perencanaan k
- - TT
0
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses Rpengawasan

Regulasi tentnag
atas berbagai
penetapan
isu etika
komite
profesi.
etik atau
(R) komite etik dan hukum10
RS yang
TL mengkoordinasikan sub ko
- - TT
0
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses Rpengawasan

Komite/Tim
atas
PMKP
mutuatau
pelayanan
organisasi
klinis.
lainnya
(R) yang dilengkapi dengan uraian
10 TLtugas yang antara lain memp
- - TT
0
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, R Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan
10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan - - TT
wewenang untuk setiap kepala unit 0
pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1;
dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

D pelayanan
Bukti kualifikasi
(bila ada)sesuai
telahpersyaratan
sesuai dengan
jabatan
persyaratan
pada filejabatan yang ditetapkan.
10 TL TS(D,W)
TT
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan 5
dan koordinator pelayanan/ kepala departemen 0
W
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai 10 TL TS TT
melakukan identifikasi dan mengusulkan pedoman pelayanan 5
kebutuhan ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik
standar, kepada Direktur RS dan telah bangunan dan ketenagaan
mempunyai proses yang dapat diterapkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila x Kepala unit pelayanan
di W x Koordinator pelayanan
unit pelayanan ada koordinator pelayanan
maka usulan kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
D pola
1) Bukti
ketenagaan
setiap yang
unit dipergunakan
pelayanan telah
untuk
mempunyai
rekruitmen
polayang akan ditugaskan
10 TL TS
di unit
TT pelayanan tersebut s
ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 5
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai 0
dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
x HRD
W
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan

D Bukti pelaksanaan
orientasi bagi
orientasi
semua staf
staf baru
baru di
mengenai
unit pelayanan
tugas dan
meliputi
tanggung10jawab
TL TSserta
TT wewenang mereka d
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan 5
orientasi 0
W Kepala bidang/divisi
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentangDPeningkatan

W Bukti materi
MutuPMKP
dan dan
Keselamatan
PPI dalamPasien
TOR serta Pencegahan dan Pengendalian
10 TL TS TTInfeksi. (D,W) (Lihat jug
5
x Para Kepala Unit Pelayanan 0
x Pimpinan SDM/diklat
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
pedoman pelayanan yang menguraikan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap - - TT
tentang pelayanan saat ini dan program kerja unit pelayanan 0
yang
menguraikan tentang pelayanan yang W Kepala unit pelayanan
direncanakan dan mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Rpelayanan

Regulasiyang
tentang
mengatur
perencanaan
format dan
termasuk
isi yang
pengaturan
seragam untuk
formatdokumen
usulan yang
10
perencanaan.
TL
seragam (R)
- - TT
0
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

R Regulasi
sistem pengaduan
tentang sistem
pelayanan
pengaduan
di unitpelayanan
pelayanan.di(R)
unit pelayanan 10 TL
- - TT
0
4. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format

D Buktidan usulan
isi yang dengan
seragamformat
untukyang
dokumen
seragam
perencanaan.
antara lain (D,O,W)
tentang 10 TL TS TT
obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan 5
lain 0
O
W Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
D sesuai
Buktidengan
proses regulasi
pengaduan
(D,W)
sudah sesuai dengan regulasi (bukti 10 TL TS TT
pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook 5
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain 0
W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di D
unit pelayanan
Bukti kompetensi
telah sesuai
staf klinis
dengansesuai
regulasi.
regulasi
(D,W)
pada file pegawai 10 TL TS TT
5
Kepala unit pelayanan 0
W
7. Pelayanan yang disediakan di unit pelayananD telah

O Bukti
sesuai
tentang
dengan
pelayanan
regulasi.yang
(D,O,W)
disediakan rumah sakit antara lain 10 TL TS TT
berupa brosur/leaflet 5
W 0
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat
jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium

x Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

D pelayanan
1) Bukti rapat
dan antar
tentang
unitpelaksanaan
pelayanan (D,W)
koordinasi di masing-masing 10 TL TS TT
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan 5
masing-masing. 0
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

x PPA
x Staf klinis
W
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik
dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada
pasien stroke, maka di unit pelayanan ƐtƌŽke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan
meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya
penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A
tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah
adalah pelaksanaan timeͲŽut, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar
operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke
Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
R Regulasi
indikator
tentang
mutu
kriteria
unit seperti
pemilihan
di aindikator
) sampaimutu
dengan
unitc ), yang ada 10
di maksud
TL TS TT
dan tujuan (R)
5
0
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu

D W Bukti
untukusulan
setiap
tentang
unit pelayanan
indikator mutu
sesuai
daridengan
masing-a)masing
sampaiunit
dengan c)
10yang
TL TS
adaTTdi maksud dan tujuan (
pelayanan 5
0
x Komite PMKP/bentuk organisasi lain
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulanD data1) Bukti

dan membuat
pelaksanaan
laporan
pengumpulan
terintegrasidata
secara
dariberkala.
setiap unit
(D,W) 10 TL TS TT
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 5
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan 0
sentinel
x Kepala Unit Pelayanan

x Komite/Tim PMKP
W x Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik
Standar TKRS 11.1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan
tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
D digunakan
Bukti tentang
untukdata
melakukan
indikatorevaluasi
mutu diterhadap
unit yangpraktik
dipergunakan
profesional berkelanjutan
10 TL TS TTdari dokter yang memb
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional 5
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit 0
tersebut

x Kepala bidang pelayanan medik/
W keperawatan/penunjang medik
x Komite medis
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

D digunakan
Bukti tentang
untukdata
melakukan
indikatorevaluasi
mutu diterhadap
unit yangkinerja
dipergunakan
staf perawat, sesuai
10 TLregulasi
TS TT rumah sakit (periksa
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang 5
memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut 0

x Kepala bidang pelayanan keperawatan
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan 10 TL TS TT
yang digunakan untuk melakukan evaluasi untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya 5
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut 0
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) x Kepala unit pelayanan
x kepala bidang pelayanan penunjang medik
W
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang
akan dilakukan evaluasi.

Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di gunakan
oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap
Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di
masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik
klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis
seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang
selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang
tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat
membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol
klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai
dengan g) di atas.

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
10 TLPPK
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th - - TT
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, 0
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang
ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

D W Bukti
klinis,rapat/proses
alur klinis atau
tentang
protokol
pemilihan
dipilih PPK,
sesuai
alur
regulasi.
klinis dan
(D,W)
atau 10 TL TS TT
protokol 5
0
x Kepala bidang/divisi medis
x Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

D klinis
Buktidan
pelaksanaan
atau protokol
asuhan
tersebut
sesuai
telah
PPK
dilaksanakan
di rekam medis
sesuai regulasi. (D,W)
10 TL TS TT
(lihat PAP 1) PPA terkait 5
0
W
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
D 1)monitoring
Bukti pelaksanaan
dan evaluasi
tentang
penerapan
monitoring
panduan
kepatuhan
praktikDPJP
klinik, alur dan
10atau
TLprotokol
TS TT klinis sehingga berh
terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 5
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 0
x Komite medis
x Komite/Tim PMKP
W
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan
budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan
nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara
pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan
Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik
profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika d

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang
R Regulasi
tata kelola
tentang
etik
tata
rumah
kelola sakit
etik terdiri
yang mengacu
dari : pada kode etik rumah
10 sakit
TL nasional, membentuk komit
1) pedoman manajemen etik RS - - TT
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian 0
tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi
(TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
D Bukti
tidak proses
melanggar
monitoring
norma-norma
dan evaluasi
bisnis,terhadap
norma keuangan,
pelaksanaan
etik dan hukum.
10 TL(D,W)
TS TT
asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma 5
keuangan, etik dan hukum contoh: 0
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum
dilayani
x Kepala unit IGD

x SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin
profesi
W
3. Direktur rumah sakit memastikanDpraktek

1) Bukti
non diskriminatif
hubungan kerja
dalam
tidak
hubungan
diskriminatif
kerjamenyangkut
dan ketentuan
suku, atas asuhan
10 TL TS
pasien
TT dengan mengingat
agama, ras dan gender 5
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif 0
menyangkut suku, agama, ras dan gender
x Direktur/Kepala bidang/divisi
W x Staf
x Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikanDkepatuhan

W 1) buktistafmonitoring
terhadap etika
kepatuhan
pegawai
stafrumah
terhadap
sakit.
etika
(D,W) 10 TL TS TT
pegawai 5
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan 0
sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admiƐƐiŽn),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (diƐĐhaƌŐe) dan pemberitahuan (diƐĐlŽƐuƌe) tentang kepemilikan serta
konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, 10 TL TS TT
kepemilikannya serta mencegah konflik papan nama, website, brosur dan leaflet 5
kepentingan bila melakukan rujukan (lihat 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan 0
juga O
AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) W Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
website RS
x Kepala bidang pelayanan medis

2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

D Bukti
yangtentang
disediakan
penjelasan
kepada pasien (lihat
pada waktu
MKE 1 EP
admisi
3). (D,O,W) 10 TL TS TT
;Őeneƌal ĐŽnƐentͿ 5
0
O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W
x PIC admisi
x Kepala bidang keperawatan
x Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akuratD untuk
W Buktilayanannya
tentang tagihan
dan yang
memastikan
akurat antara
bahwalain
insentif
tidak ada
finansial
tagihandan pengaturan
10 TL TS TTpembayaran tidak mem
susulan setelah pasien pulang 5
0
x Bagian keuangan/kasir
x Pasien/keluarga
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
R Regulasi
terjaditentang
dilemasistem
etis dalam
pelaporan
asuhan
bila
pasien
terjadidan
dilema
dalametispelayanan non
10 klinis.
TL TS TT
(R)
5
0
2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung

D W Bukti tentang
hal-hal manajemen
yang dikonfrontasi
etis telah
padadilaksanakan
dilema etissesuai
dalam asuhan pasien
10 TL TS
telah
TT dilaksanakan. (D,W)
regulasi dengan melibatkan komite etik 5
0
x Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
x Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung

D Bukti
hal-hal
tentang
yang manajemen
dikonfrontasikan
etis telah
pada dilaksanakan
dilema etis dalam
sesuaipelayanan nonklinis
10 TL TStelah
TT dilaksanakan (D,W)
regulasi 5
0
W x Kepala bidang keuangan/kasir
x SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalamD asuhan

Buktipasien
pelaporan
dan dalam
dilema asuhan
pelayanan
klinis non
dan dilema
klinis non
telahklinis.
dilaksanakan10(D,W)
TL TS TT
5
Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0
W
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam
tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit,
dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari
keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan
perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf
RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
x Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
x perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan
verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono
didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau
pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
x perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
x pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak
diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit mendukung W
terciptanya
x Direktur RS tentang “Žpenyang
budaya keterbukaan dilandasi akuntabilitas. (W)
diƐĐlŽƐuƌe” 10 TL
x Kepala unit pelayanan - - TT
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

D 1) mendokumentasikan
Bukti pelaksanaan identifikasi
dan melaksanakan perbaikan perilaku
10 TL TS yang
TT tidak dapat dit
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0
O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

W
x kepala bidang pelayanan
x Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan

D 1) pendidikan
Bukti pelaksanaan
dan menyediakan
pelatihan informasi (seperti bahan pustaka dan
10 laporan)
TL TS TTyang terkait dengan bu
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan 5
budaya keselamatan 0
O Perpustakaan rumah sakit

W
x Direktur RS
x Kepala bidang pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan Wbagaimana
Direktur RS
masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
10 TLdiidentifikasi
TS TT dan dikendalikan
5
0
5. Direktur rumah sakit menyediakan

D sumber
RS menyediakan
daya untuksumber
mendukung
daya yang
dan mendorong
meliputi: budaya keselamatan
10 di TL
dalam
TS TTRumah Sakit.(D,O,W)
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 5
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan 0
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
O x Direktur
W x Staf terkait
Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit10 TL
regulasi pengaturan sistem menjaga - - TT
kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses 0
oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O W Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL TS TT

sederhana dan mudah diakses oleh fihak 5
yang mempunyai kewenangan untuk x Direktur RS 0
melaporkan masalah yang terkait dengan x Para kepala bidang/divisi
budaya keselamatan dalam RS telah
disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya keselamatanDrumah

W Bukti
sakit
laporan
telah dan
di investigasi
investigasisecara tepat waktu. (D,W) 10 TL TS TT
5
x Direktur RS 0
x Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada Dsistem

1) yang
Bukti menyebabkan
pelaksanaan identifikasi
tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya
10 TL TStelah
TT dilaksanakan. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0
W x Direktur RS
x Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor
D 1) Bukti hasil pengukuran
mutu untuk/mengevaluasi
indikator mutu
dan
budaya
memantau
keselamatan
budaya keselamatan
10 TL TS TT
dalam rumah sakit serta
2) Bukti evaluasi 5
3) Bukti perbaikan 0
x Direktur RS
x Komite PMKP
W
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

D proses
Buktiuntuk
notulensi
mencegah
pertemuan
kerugian/dampak
Direktur/Komite
terhadap
PMKPindividu yang melaporkan
10 TL TSmasalah
TT terkait dengan buda
dengan staf terkait 5
0
O W Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf
terkait
x Direktur RS
x Komite PMKP
x Staf RS
EP SELF ASSESMEN
127 KETERANGAN
ADA Tidak Skor
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk organisasi 10 TL
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - - TT
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai 0
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j)
yg ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di 10 TL
data di masing- masing unit kerja. (R) masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - - TT
0
3. Individu didalam komite/tim PMKP atau D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL TS
bentuk organisasi lainnya dan penanggung penanggungjawab data 5 TT
jawab data telah dilatih dan kompeten. (D) 0
W x Komite/Tim PMKP
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL TS
telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) 5 TT
W Komite/Tim PMKP 0
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan
dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluarkan oleh pemerintah.
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan pasien - - TT
sesuai dengan referensi terkini (lihat juga TKRS 0
4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan D W Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL TS
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan 5 TT
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, Komite/Tim PMKP 0
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit
non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10 TL TS
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan 5 TT
klinis terkini. (D,W) x Komite medis 0
Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
x pengumpulan
x pelaporan
x analisa
x validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem R Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi 10 TL
manajemen data program PMKP yang - - TT
terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) 0
dimaksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas D O Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS 10 TL TS
dan dukungan lain untuk menerapkan sistem W contoh SISMADAK 5 TT
manajemen data di RS sesuai dengan sumber 0
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan
teknologi yang digunakan (elektronik)
x Staf IT
x Komite/Tim PMKP
x Komite PPI
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang D O Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL TS
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan 5 TT
tujuan. (D,O) Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP 0
dan integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
yang diberikan oleh narasumber yang - - TT
kompeten (R) 0
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang 10 TL TS
medis dan komite keperawatan telah mengikuti kompeten 5 TT
pelatihan PMKP (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis 0
dan komite keperawatan
x Pimpinan di RS
W x Komite/Tim PMKP
x Komite medis
x Komite keperawatan
x Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang 10 TL TS
pengumpulan, analisa dan validasi data telah kompeten 5 TT
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data 0
sistem manajemen data (D,W) unit kerja
x Komite/Tim PMKP
W x Staf unit
x Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan 10 TL TS
keselamatan pasien atau bentuk organisasi penetapan prioritas program PMKP yang 5 TT
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0
pengukuran pelayanan klinis yang akan Komite/Tim PMKP
dievaluasi (D,W)
x Direktur
x Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para 10 TL TS
keselamatan pasien atau bentuk organisasi kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit 5 TT
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi pelayanan dan pelaporannya 0
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W) x Komite/Tim PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL TS

keselamatan pasien atau bentuk organisasi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis 5 TT
lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim 0
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. PMKP
(D,W)
W x Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas
meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data, k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data.

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran 10 TL
para kepala bidang/divisi dalam memilih dan mutu pelayanan - - TT
menetapkan prioritas pengukuran mutu 0
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator area klinis 10 TL

pengukuran mutu dengan menggunakan - - TT
indikator area klinis. (D,W) x Direktur 0
x Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

pengukuran mutu dengan menggunakan - - TT
indikator area manajemen. (D,W) x Direktur 0
x Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
pengukuran mutu dng menggunakan indikator - - TT
sasaran keselamatan pasien. (D,W) x Direktur 0
x Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL TS
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai 4 5 TT
m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 0
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP D 1) Bukti form supervisi 10 TL TS

melakukan supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis 5 TT
pengumpulan data. (D,W) dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim 0
PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
x Direktur
W x Komite/Tim PMKP
x Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang
dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan,
dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga
diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau 10 TL
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur protokol - - TT
klinis atau protokol. (R) 0
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D W Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL TS
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada 5 TT
pemberian pelayanan. (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis D W Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL TS
dan atau audit medis pada panduan praktik klinis 5 TT
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit x Komite/Tim PMKP 0
(D,W) x Komite medis
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator - - TT
mutu di 0
unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan D W Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan 10 TL TS
telah memilih dan menetapkan indikator mutu 5 TT
unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Unit kerja
x Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL TS
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada 5 TT
di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
W x Unit kerja
x Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL TS
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5 TT
W Penanggungjawab data unit kerja 0
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi D 1) Bukti form ceklis 10 TL TS

terhadap proses pengumpulan data dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres 5 TT
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0
berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
W
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-
indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai
peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10 TL
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data - - TT
di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 0
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit 10 TL TS
lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan 5 TT
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) pelaporannya 0
W x Komite/Tim PMKP
x Unit pelayanan
x Penanggungjawab data unit kerja
x IT
3. RS telah melakukan pengumpulan data dan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi 10 TL TS
informasi untuk mendukung asuhan pasien, indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, 5 TT
manajemen RS, pengkajian praktik profesional insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP 0
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) terhadap PPK
x Komite/Tim PMKP
W x Komite medis
x Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan D W Bukti publikasi data ke luar RS Komite/Tim PMKP 10 TL TS
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan 5 TT
perundangan-undangan. (D,W) 0
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL TS
ekternal dengan menjamin keamanan dan data 5 TT
kerahasiaan (D,W) 0
W x Direktur
x Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien
dan manajemen rumah sakit.
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) analisis yang
harus dilakukan yaitu:
x membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke
tahun
x membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
x membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun
standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
x membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di - - TT
maksud dan tujuan (R) 0
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D W Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 TL TS
analisis dan menyediakan informasi yang 5 TT
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan x Komite/Tim PMKP 0
untuk perbaikan (D,W) x Penanggungjawab data unit
x Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik- 10 TL TS
menggunakan metode dan teknik2 statistik, teknik statistik 5 TT
sesuai kebutuhan (D,W) 0
W x Komite/Tim PMKP
x Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL TS
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, 1) Trend analysis 5 TT
dengan melakukan perbandingan database 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0
eksternal dari RS sejenis atau data lain
nasional/internasional, dan melakukan 3) Perbandingan dengan standar
perbandingan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini x Direktur
(D,W) W x Kepala bidang/divisi
x Komite/Tim PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim D W Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung 10 TL TS
PMKP dan penanggung jawab data di unit jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TT
pelayanan/kerja sudah mempunyai 0
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan x Komite/Tim PMKP
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam x Penanggungjawab data unit
proses tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada 10 TL TS
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TT
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 2) Bukti laporan hasil analisis data 0
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
x Direktur/kepala bidang/divisi
W x Kepala unit
x Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran
keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan
sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D W Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL TS
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis 5 TT
data program PMKP prioritas yang meliputi a) Komite/Tim PMKP 0
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D W Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL TS
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi 5 TT
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan x Direktur 0
(D,W) x Kepala bidang/divisi
x Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL TS
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara PMKP RS 5 TT
keseluruhan (D,W) 0
W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah D W Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan 10 TL TS
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya PMKP RS 5 TT
(D,W) 0
x Komite/Tim PMKP
x Bagian keuangan/ billing
x Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
merupakan pengukuran area klinik baru;
bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
bila ada perubahan pengukuran;
bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b) Proses validasi data mencakup namun
tidak terbatas sebagai berikut:
mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10 TL
data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di - - TT
maksud dan tujuan (R) 0
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data D W Bukti pelaksanaan validasi data IAK Komite/Tim PMKP 10 TL TS
pada pengukuran mutu area klinik yang baru 5 TT
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan 0
regulasi (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validai data D W Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL TS
yang akan dipublikasikan di web site atau media 5 TT
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan Komite/Tim PMKP 0
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL TS

berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 5 TT
W Komite/Tim PMKP 0
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan

1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien 10 TL
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien - - TT
peraturan perundang-undangan yang meliputi a) Kemenkes RI) 0
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling 10 TL TS
keselamatan pasien (D,W) lambat 2x24 jam 5 TT
0
W x Kepala unit kerja
x Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data 10 TL TS
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5 TT
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 0
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 TT
6 bulan kepada representasi 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0
pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
TKRS paling lambat 2x24 jam
4.1)
x Representasi pemilik
x Direktur
W x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel 10 TL TS
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 5 TT
peraturan perundang-undangan. (D, W) 2x24 jam 0
W x Direktur
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
kematian bayi aterm
bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) operasi salah tempat, salah prosedur,
salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan 10 TL
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - - TT
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di 0
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM D W Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu 10 TL TS
setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak terjadinya kejadian 5 TT
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi 0
kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan 10 TL TS
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil 5 TT
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 0
OW
Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadian-kejadian lain
misalnya,
x infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
x pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden 10 TL
kejadian yang tidak diharapkan, proses keselamatan pasien internal dan eksternal - - TT
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 0
EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL TS
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk 5 TT
rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga x DPJP/PPJA 0
PAP.3.3). (D,W) x Petugas bank darah/laboratorium
3. Semua kejadian serius akibat efek samping D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL TS
obat (adverse drug event) jika sesuai dan 5 TT
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
dianalisis (lihat juga PKPO 7). x DPJP/PPJA
(D,W) x Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan (medication D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL TS
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai 5 TT
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
(Lihat juga PKPO 7.1). (D,W) x DPJP/PPJA
x Farmasi
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL TS
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi 5 TT
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
x DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
x Komite medis
x KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek samping selama D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL TS
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian 5 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
PAB .5) (D,W) x DPJP/PPJA
x KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh D W Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL TS
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di 5 TT
maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W) x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
x DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem 10 TL
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - - TT
KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 0
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D W Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL TS
5 TT
x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
x DPJP/PPJA
x Kepala unit terkait
x Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) - - TT
0
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan D W Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL TS
pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 5 TT
x Direktur 0
x Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah
diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan
dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

1. Rumah sakit telah membuat rencana D W Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. 10 TL TS
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 5 TT
berdasarkan x Komite/Tim PMKP 0
hasil capaian mutu (D,W) x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D W Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL TS
rencana perbaikan terhadap mutu dan 5 TT
keselamatan pasien (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Kepala unit
3. Rumah sakit telah D W Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL TS

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan 5 TT
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa D W Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL TS
perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan 5 TT
(Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi D W Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL TS

yang diperlukan dalam membuat rencana , 5 TT
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan x Komite/Tim PMKP 0
(D,W) x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D W Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL TS

didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 5 TT
(D,W) x Komite/Tim PMKP 0
x Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12

Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien,
antara lain meliputi:
x manajemen pengobatan ;
x risiko jatuh;
x pengendalian infeksi;
x gizi;
x risiko peralatan; dan
x risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan f) bisnis rumah sakit

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) - - TT
sampai dengan 6) 0
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di D W Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL TS

tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya 5 TT
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) yang ada Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala unit 0
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL TS
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan RS 5 TT
f). (D,W) 0
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D W Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL TS
failure mode efect analysis (analisis efek 5 TT
modus kegagalan) setahun sekali pada proses x Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0
berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W) x Tim FMEA
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, 10 TL TS
lanjut hasil analisa modus dampak penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya 5 TT
kegagalan(FMEA). (D,W) 0
x Direktur
x Komite/Tim PMKP
x Komite medis
EP PROGRES PROGRESS TARGET TARGET
S
79 18.5 23.4% 76.5 96.8% LANGKAH2 YG HRS
DILAKUKAN
1 1 1
1 1
1 0.5
1 0.5 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 0.5
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 0.5
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1

Instrumen-Ep-Snars SELF ASSESMENT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen-Ep-Snars SELF ASSESMENT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar AP 1

Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

Isi minimal asesmen awal antara lain:

Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap

x DPJP x PPJA x MPP

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat

6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan denganD penyakit

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor

Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan

2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan

Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1

2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang

Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat

Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersediaO24 jam.

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.D(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi

3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakanDtes Bukti

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium

Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi