PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK

LABEL PASIEN
Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tgl. Lahir / Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
( Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada )
Status Perkawinan :  Belum Kawin  Kawin  Janda  Duda
Pekerjaan :  Islam  Kristen  Protestan  Hindu  Budha  Konghucu
Nama Tempat Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………..…………………… Umur : ………… tahun Perkerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain
Nama Ibu : …………………………..……………… Umur : ………… tahun Perkerjaan :  PNS  Swasta  Lain-lain

Dokter yang mengirim : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat / telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perubahan Alamat : I. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
: II. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

KODE TANDA
NO. REG. TGL POLI YANG ALERGI
ALASAN MASUK DIAGNOSA PLANNING DIAGNOSIS TANGAN
KUNJUNGAN DIKUNJUNGI OBAT
/OPERASI DOKTER
 KODE TANDA
NO. REG. TGL POLI YANG ALERGI
ALASAN MASUK DIAGNOSA PLANNING DIAGNOSIS TANGAN
KUNJUNGAN DIKUNJUNGI OBAT
/OPERASI DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

ASESSMENT AWAL RIWAYAT JALAN KSM MATA

LABEL PASIEN
Nama Pasien : ……………………………………………………………
Tgl. Lahir / Jenis Kel. : ……………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………….
Alamat : …………………………………………………………… Jam : ……………………………………….
Agama : ……………………………………………………………
{ Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada )
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesis :  Autonamnesis  Aloanamnesis : ……………………………………………………………………………………………………………
( keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu / Keluarga )

PEMERIKSAAN

Visus
Dengan Kacamata
Koreksi
Paipebra
Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Badan Kaca
Fundus
Tekanan Intra Okuler

Gerakan Bola Mata

Lain - lain
Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi :

Hasil pemeriksaan :  Ya  Tidak
Diagnosa :  Ya  Tidak
( _____________________ )
Pengobatan :  Ya  Tidak Tanda tangan & nama terang