CONTOH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD KPUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : ………………………. Kepada Yth.

Perihal : ………………………. ………………………
Di-,
Lampiran. : ……………………….
Tempat

………………………,

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………:
Hari, tanggal : …………………………..
Waktu : …………………………..
Tempat : …………………………..

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

Kepala UPTD Puskesmas

Mawasangka Timur

NAMA LENGKAP DAN GELAR

NIP . ……………………….

Tembusan :
CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS
1……………………….

2………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD KPUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: …………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………

NIP : …………………………

Pangkat/Golongan : …………………………

Jabatan : …………………………

Memberikan tugas kepada :

NO. NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

Nama……..
1 ……………………. ……………………
NIP…………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Hari, Tanggal : ………………………..

Waktu : ………………………..

Tempat : ………………………..

…………………………………………………………………………………………
………………………………

Dikeluarkan di : Tempat
Pada tanggal : Tanggal
Ka. UPTD Puskesmas Kec.
Mawasangka Timur
 NAMA LENGKAP DAN GELAR
NIP. …………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD KPUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
NOMOR :445 / / PKM-MASTIM / 2022

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR,
Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin penanganan pasien gawat darurat secara
cepat, tepat, terarah dan berkualitas, maka diperlukan
penatalaksanaan pasien gawat darurat;
b. Bahwa dalam penyusunan kegawatdaruratan medis, diperlukan
penyediaan obat – obat emergensi di unit pelayanan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mawasangka
Timur tentang Penyediaan Obat – Obat Emergensi di Unit
Pelayanan;
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009, tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.74 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA

TIMUR TENTANG PENYEDIAAN OBAT-OBAT DI UNIT
PELAYANAN.

KESATU : Menentukan dan menjamin tersedianya obat-obat emergensi yang

tersedia sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA : Petugas di unit emergensi bertanggung jawab akan ketersediaan obat

– obat emergensi tersebut, baik dalam hal pemesanan maupun
keamanannya.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

 keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Mawasangka
Timur.

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Inulu
Pada tanggal : Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Mawasangka Timur

MIN SARI KASA

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD KPUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

SURAT KETERANGAN
Nomor: …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Ka. UPTD Puskesmas Kec.
Mawasangka Timur

NAMA LENGKAP DAN GELAR

NIP . …………………….
CONTOH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JUDUL SOP
No Dokumen : AA /SOP-DD / YY
No Revisi : 0
SOP Tgl Terbit : Tanggal Terbit

Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas
Nama
Mawasangka NIP………..
Timur
1. Pengertian ………………………………
2. Tujuan ………………………………
3. Kebijakan ……………………………….
4. Referensi  Undang-undang……………………
 Peraturan Menteri…………………
 Dan seterusnya

5. Prosedur/ 1. ………………………………………………………..
Langkah-langkah 2. ……………………………………………………….
3. Dan seterusnya

6. Unit Terkait 1. Nama Unit terkait ….

2. Nama Unit terkait …..
3. Nama Unit Terkait …..
7. Dokumen
Terkait
8. Rekaman
Historis Tanggal mulai
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan