Lampiran

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAGA JUANG
JL. SUTAN NAMORA. TAMBISKI, KECAMATAN NAGA JUANG KAB. MANDAILING NATAL KODE POS 22976
E-mail : nagajuangpuskesmas@yahoo.com
Tambiski,………………………..
Yth …………………………………
……………………………………..
Di-
…………………………
SURAT PENGANTAR
Nomor : ……./PUSK/…./20….
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal, ………………………
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
NIP NIP
No. telepon ……………………

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
Nomor : ……./ PUSK/ Bln / Thn
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di : Tambiski
Pada tanggal :……………………
KEPALA UPT PUSKEMAS NAGA JUANG
NAMA KEPALA UPT PUSKESMAS

JABATAN
NIP.
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………….
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di : .....................................
pada tanggal : .....................................
NAMA JABATAN
NAMA
JABATAN
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……./ PUSK/ Bln / Thn
MEMERINTAHKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
N
NAMA PANGKAT/ GOL JABATAN
O
1
Maksud Pelaksanaan Dinas : ...............................

Tempat Tujuan : ...............................
Lamanya : ...............................
Tanggal Perjalanan : ...............................
............................................................................................
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Tambiski , ...................................
KEPALA UPT PUSKESMAS NAGA JUANG
NAMA KEPALA PUSKESMAS

JABATAN
NIP
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat : …………………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu Rapat : …………………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………………
2. dan seterusnya…………………………….……...………
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : …………………………………………………………………
Notulis : …………………………………………………………………
Peserta Rapat : 1. ………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………….
Agenda Rapat : 1. ………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………..
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………………
2. Pembahasan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
3. Kesimpulan : …………………………………………………………………
4. Rekomendasi : …………………………………………………………………
Notulis Pimpinan Rapat
NAMA NAMA
JABATAN JABATAN
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……./ PUSK/……/20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT PUSKESMAS NAGA JUANG
pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi pada :
Nama : ................................................................
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ................................................................
Maksud
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tambiski , ……………………………..

JABATN
NIP
DINAS KESEHATAN
Tambiski, .................................
Kepada
Yth.……………………………………
Di -
……………………………………
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan cuti........../izin selama ............. hari kerja

mulai tanggal ....... sampai dengan ....... dengan alasan ................................Selama izin
saya beralamat di ........................................................... No Hp : ………………………
Demikian Surat Permohonan Cuti/Izin ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan
dan diproses sebagaimana mestinya.
Tambiski, ………………………..
Hormat Saya
PEMOHON
NIP
Lampiran 17. Contoh Formulir
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I . DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II . JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d
V . CATATAN CUTI
1 . CUTI TAHUNAN 2 .CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 .CUTI SAKIT
N-2 4 .CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 .CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VI . ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
NAMA LENGKAP
NIP
VII . PERTIMBANGAN ALASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
* ***
KepalaUPT Puskesmas NAGA
JUANG
NAMA LENGKAP
NIP
VII . KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN** TIDAK DISETUJUI****
**
KEPALA
UPT PUSKESMAS NAGA
JUANG
NAMA LENGKAP
JABATAN
NIP
Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberikan tanda (√)
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
mengajukan cuti
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera
Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

………………………………….. Tanggapan dan saran
………………………………….. Proses lebih lanjut
………………………………….. Koordinasi / Konfirmasikan
Dan seterusnya………….. ………………………………….
…………………………………..
Catatan :
KEPALA UPT PUSKESMAS NAGA

JUANG

JABATAN
NIP
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….……………………

Tempat : …………………………………….……………………
Acara : …………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KETERANGAN
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Tambiski , ………………………

JABATAN
NIP
DINAS KESEHATAN
MANUAL MUTU
NOMOR DOKUMEN : ……/……/……./……/……

TANGGAL TERBITAN : …………………………
NOMOR REVISI : …………………………
PEDOMAN TATA NASKAH
TAHUN 2019
KECAMATAN NAGA JUANG

KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN
Tambiski, ……………………….
Nomor : ……/ ……/ ……/ ……/……. Kepada Yth :

Lampiran : - ……………………………….. …………………………………….
Perihal : …………………………. di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar permintaan barang/alat kesehatan untuk
menunjang pelayanan kesehatan di UPT PUSKESMAS NAGA JUANG sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Alokasi Keterangan

1
2
3
4
Demikian kami sampaikan, atas pehatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tambiski, ........... ..............


JABATAN
NIP

Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal, ………………………

No. telepon ……………………

NAMA KEPALA UPT PUSKESMAS

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang Dilaksanakan

III. Hasil yang Dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

SURAT PERINTAH TUGAS

Maksud Pelaksanaan Dinas : ...............................

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Peserta Rapat : 1. ………………………………………………………………

Agenda Rapat : 1. ………………………………………………………………

Notulis Pimpinan Rapat

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Dengan ini mengajukan permohonan cuti........../izin selama ............. hari kerja

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II . JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI . ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII . PERTIMBANGAN ALASAN LANGSUNG

VII . KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

KEPALA UPT PUSKESMAS NAGA

NAMA KEPALA PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari/ Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….……………………

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NOMOR DOKUMEN : ……/……/……./……/……

KECAMATAN NAGA JUANG

Nomor : ……/ ……/ ……/ ……/……. Kepada Yth :

No Nama Barang Jumlah Alokasi Keterangan

Demikian kami sampaikan, atas pehatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tambiski, ........... ..............

NAMA KEPALA PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai