N a m a : ..............................
NIP : ..............................
Pekerjaan : .........
Alamat : ..............................
N a m a : ..............................
Umur : . . . . . . . . Tahun
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.
Pintupadang