Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

UPT. PUSKESMAS PINTUPADANG


JL. MANDAILING KM. 18 KEL. PINTUPADANG I KECAMATAN BATANG ANGKOLA
Kode Pos 22773
Telepon. ( ) ...............

SURAT KETERANGAN LAHIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..............................

NIP : ..............................

Pekerjaan : .........

Alamat : ..............................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

N a m a : ..............................

Umur : . . . . . . . . Tahun

Pekerjaan : ..............................

Alamat : ..............................

Istri dari : ..............................

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan pada hari . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


pukul . . . . . . . . . . . . . wib dan diberi Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di Puskesmas Pintupadang.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Dik.Ka.UPT Puskesmas Dik.Pengelola KIA Pintupadang, . . . . . . . . . . . . . . . . 2019

Pintupadang

Bidan yang menolong,

Muhammad Halim,SKM Tapianni MS HRP,SKM ......................

NIP.197103261991031003 NIP.196807201991032005 NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anda mungkin juga menyukai