GEREJA PANTEKOSTA di INDONESIA

Jemaat “IMANUEL”
LEMBAGA KEAGAMAAN (GEREJA)
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT (KRISTEN) PROTESTAN
DEPARTEMEN AGAMA RI. NOMOR 30 TAHUN 1988 TGL. 03 FEBRUARI 1988
(D/H. BESLIT PEMERINTAH No. 33 TGL 04-06-1937, STBL No. 368, Ket. DEPAG RI. No. E/VIII/156/929/73 TGL. 02-10-1973)
Alamat : Desa Nanga Tampang,-Kecamatan Kayan Hulu, Kabupaten Sintang

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /GPdI-I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Gembala Sidang GPdI Jemaat “IMANUEL” Desa Nanga Tampang,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Adalah benar warga jemaat Gereja Pantekosta di Indonesia Jemaat “IMANUEL” anak dari :

1) AYAH
a) Nama : ……………………………………………………………………………………….
b) Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
c) NIK : ……………………………………………………………………………………….
d) Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
e) Alamat : ……………………………………………………………………………………….

2) IBU
a) Nama : ……………………………………………………………………………………….
b) Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
c) NIK : ……………………………………………………………………………………….
d) Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
e) Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Tidak ada halangan menurut Hukum Agama Kristen Protestan untuk melangsungkan pernikahannya
berdasarkan UU No.1 Tahun 1974 tentang Pernikahan.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………..,
………………………….20

GEMBALA SIDANG GPdI Jemaat “IMANUEL

DESA NANGA TAMPANG

Pdt. S. TONY KAHARAP