F-2.

04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG SOPIYAN
…………………………………………………………………………………..
NIK : 3203131208010006
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR/12-08-2001
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : BARISTA
…………………………………………………………………………………..
Alamat : KP.CIPADALI
…………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa :
Nama : DEDE RUSTANDI
…………………………………………………………………………………..
NIK : 3203131102660002
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR/11-02-1965
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
…………………………………………………………………………………..
Alamat : KP BOJONG
…………………………………………………………………………………..

adalah suami / isteri*) dari :

Nama : YUYU
…………………………………………………………………………………..
NIK : 3203136606840007
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR/26-08-1984
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
…………………………………………………………………………………..
Alamat : KP BOJONG
…………………………………………………………………………………..

3203130811070012
sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ……………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

21 September
Cianjur, .................................. 21
20 ....
Saksi I, Saya yang menyatakan,

AGUNG SOPIYAN DEDE RUSTANDI

(…………………...………….) …………………………………….
3203131208010006
NIK. ………......………………

Saksi II,

ANGGA RAHMAT FAUZI

(…………………...………….)
3203132010980005
NIK. ………......………………