PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl. Buton RT. 36 Kel. Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi 36124
Email: puskesmas.simpang.kawat@gmail.com. FB: Puskesmas Simpang Kawat_Official
IG:puskesmas_simpang_kawat

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : ……………………………………….. tahun, laki-laki/
*)
perempuan
Alamat :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
NIK :

………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya :
SETUJU/MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **) : …………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu *) saya dengan :
Nama :

………………………………………………………………………………………
Umur/ Kelamin : …………………………………… tahun, laki-laki/ perempuan *)
Alamat :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
NIK :

………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Saksi 1 Dokter Yang membuat

pernyataan