Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKANDE
Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837

SURAT KETERANGAN LAHIR


NO:..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa


Pada hari ini., tanggal.., pukul.
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya
Kelahiran ke : ..
Berat Lahir : .. gram
Panjang Badan : .. cm
Yang di beri nama : ..
Dari orang Tua
Nama Ibu : .
Umur Ibu : tahun
Pekerjaan : .
Nama Ayah : .
Umur Ayah : tahun
Pekerjaan : .
Alamat : ..

Serang,

Penolong persalinan

Anda mungkin juga menyukai