DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CIKANDE Jl. Raya Jakarta-Serang Km.27 Cikande. Telp (0254)401837
SURAT KETERANGAN LAHIR
NO:..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
Pada hari ini., tanggal.., pukul. Telah lahir seorang bayi Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya Kelahiran ke : .. Berat Lahir : .. gram Panjang Badan : .. cm Yang di beri nama : .. Dari orang Tua Nama Ibu : . Umur Ibu : tahun Pekerjaan : . Nama Ayah : . Umur Ayah : tahun Pekerjaan : . Alamat : ..