Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKRINING

    Diunggah oleh

    PUSKESMAS CIKANDE
    13 tayangan1 halaman
    skrining

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    skrining

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    SKRINING

    Diunggah oleh

    PUSKESMAS CIKANDE
    skrining

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    1. Skrining Kesehatan Peserta BPJS : 2. Skrining Kesehatan Peserta BPJS : 3.

    Skrining Kesehatan Peserta BPJS :


    BB : BB : BB :
    TB : TB : TB :
    No. HP : No. HP : No. HP :
    Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
    Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
    Nama Keluarga dekat : Nama Keluarga dekat : Nama Keluarga dekat :
    No. Hp Keluarga dekat : No. Hp Keluarga dekat : No. Hp Keluarga dekat :
    Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga :
    DM ( ), HT ( ), Jantung ( ), DM ( ), HT ( ), Jantung ( ), DM ( ), HT ( ), Jantung ( ),
    Ginjal ( ), Jiwa ( ). Ginjal ( ), Jiwa ( ). Ginjal ( ), Jiwa ( ).
    Riwayat Penyakit pribadi : Riwayat Penyakit pribadi : Riwayat Penyakit pribadi :
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    Makanan yg dikonsumsi Makanan yg dikonsumsi Makanan yg dikonsumsi
    - - -
    - - -
    - - -
    Perilaku : Perilaku : Perilaku :
    Merokok ( ) Merokok ( ) Merokok ( )
    Minum Kopi ( ) Minum Kopi ( ) Minum Kopi ( )
    Olahraga ( ) Olahraga ( ) Olahraga ( )
    Kacamata ( ) Kacamata ( ) Kacamata ( )
    KB Pil ( ) KB Pil ( ) KB Pil ( )
    Gigi goyang ( ) Gigi goyang ( ) Gigi goyang ( )
    Cepat Lelah ( ) Cepat Lelah ( ) Cepat Lelah ( )
    4. Skrining Kesehatan Peserta BPJS : 5. Skrining Kesehatan Peserta BPJS : 6. Skrining Kesehatan Peserta BPJS :
    BB : BB : BB :
    TB : TB : TB :
    No. HP : No. HP : No. HP :
    Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
    Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
    Nama Keluarga dekat : Nama Keluarga dekat : Nama Keluarga dekat :
    No. Hp Keluarga dekat : No. Hp Keluarga dekat : No. Hp Keluarga dekat :
    Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga :
    DM ( ), HT ( ), Jantung ( ), DM ( ), HT ( ), Jantung ( ), DM ( ), HT ( ), Jantung ( ),
    Ginjal ( ), Jiwa ( ). Ginjal ( ), Jiwa ( ). Ginjal ( ), Jiwa ( ).
    Riwayat Penyakit pribadi : Riwayat Penyakit pribadi : Riwayat Penyakit pribadi :
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    - - -
    Makanan yg dikonsumsi Makanan yg dikonsumsi Makanan yg dikonsumsi
    - - -
    - - -
    - - -
    Perilaku : Perilaku : Perilaku :
    Merokok ( ) Merokok ( ) Merokok ( )
    Minum Kopi ( ) Minum Kopi ( ) Minum Kopi ( )
    Olahraga ( ) Olahraga ( ) Olahraga ( )
    Kacamata ( ) Kacamata ( ) Kacamata ( )
    KB Pil ( ) KB Pil ( ) KB Pil ( )
    Gigi goyang ( ) Gigi goyang ( ) Gigi goyang ( )
    Cepat Lelah ( ) Cepat Lelah ( ) Cepat Lelah ( )
    LAMPIRKAN FOTO KOPI KARTU BPJS

    Anda mungkin juga menyukai