Surat Keterangan Kesehatan

DATA PERMINTAAN DATA PERMINTAAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………
Jenis Kelamin : …………………...………………...……………… Jenis Kelamin : …………………...………………...………………
Tempat&Tgl Lahir : …………………...………………...……………… Tempat&Tgl Lahir : …………………...………………...………………
Alamat : …………………...………………...……………… Alamat : …………………...………………...………………
Untuk Keperluan : …………………...………………...……………… Untuk Keperluan : …………………...………………...………………
Riwayat ILI dalam 2 Minggu Terakhir: ADA/TIDAK Riwayat ILI dalam 2 Minggu Terakhir: ADA/TIDAK
TB : …………CM HR:……..X/i TB : …………CM HR:……..X/i
BB : …………KG RR:……..X/i BB : …………KG RR:……..X/i
TD : …………MMHg T:………◦C TD : …………MMHg T:………◦C
Gol Darah : …… LP:………CM Gol Darah : …… LP:………CM
Puskesmas Koto Gasib Puskesmas Koto Gasib

Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………
Jenis Kelamin : …………………...………………...……………… Jenis Kelamin : …………………...………………...………………
Tempat&Tgl Lahir : …………………...………………...……………… Tempat&Tgl Lahir : …………………...………………...………………
Alamat : …………………...………………...……………… Alamat : …………………...………………...………………
Untuk Keperluan : …………………...………………...……………… Untuk Keperluan : …………………...………………...………………
Riwayat ILI dalam 2 Minggu Terakhir: ADA/TIDAK Riwayat ILI dalam 2 Minggu Terakhir: ADA/TIDAK
TB : …………CM HR:……..X/i TB : …………CM HR:……..X/i
BB : …………KG RR:……..X/i BB : …………KG RR:……..X/i
TD : …………MMHg T:………◦C TD : …………MMHg T:………◦C
Gol Darah : …… LP:………CM Gol Darah : …… LP:………CM

Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………
SURAT KETERANGAN TT CATIN SURAT KETERANGAN TT CATIN
Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………

Umur : …………………...………………...……………… Umur : …………………...………………...………………
Agama : …………………...………………...……………… Agama : …………………...………………...………………
Pekerjaan : …………………...………………...……………… Pekerjaan : …………………...………………...………………
Alamat : …………………...………………...……………… Alamat : …………………...………………...………………
Nama Calon Suami : …………………...………………...……………… Nama Calon Suami : …………………...………………...………………
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………

Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………

Umur : …………………...………………...……………… Umur : …………………...………………...………………
Agama : …………………...………………...……………… Agama : …………………...………………...………………
Alamat : …………………...………………...……………… Alamat : …………………...………………...………………
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………

Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………

Umur : …………………...………………...……………… Umur : …………………...………………...………………
Agama : …………………...………………...……………… Agama : …………………...………………...………………
Alamat : …………………...………………...……………… Alamat : …………………...………………...………………
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………
SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL
Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………
T/Tgl Lahir : …………………...………………...……………… T/Tgl Lahir : …………………...………………...………………
Tgl Pemeriksaan : …………………...………………...……………… Tgl Pemeriksaan : …………………...………………...………………
TP : …………………...………………...……………… TP : …………………...………………...………………
Usia Kandungan : …………………...………………...……………… Usia Kandungan : …………………...………………...………………
Jumlah Janin : …………………...………………...……………… Jumlah Janin : …………………...………………...………………
UPTD Puskesmas Koto Gasib UPTD Puskesmas Koto Gasib

Petugas Petugas
…………..……………...………………… ………………………………………………

Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………
TP : …………………...………………...……………… TP : …………………...………………...………………

Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………

Nama : …………………...………………...……………… Nama : …………………...………………...………………
TP : …………………...………………...……………… TP : …………………...………………...………………

Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………
KUNJUNGAN SEHAT/ SKRINING KUNJUNGAN SEHAT/ SKRINING
Tgl. Tgl.
Nama : …………………...………………...…………… Nama : …………………...………………...……………
No BPJS : …………………...………………...…………… No BPJS : …………………...………………...……………
Jenis Kelamin : …………………...………………...…………… Jenis Kelamin : …………………...………………...……………
Umur : …………………...………………...…………… Umur : …………………...………………...……………
Alamat : …………………...………………...…………… Alamat : …………………...………………...……………
TB : ………….… CM TB : ………….… CM
BB : ……………… KG BB : ……………… KG
LINGKAR PERUT : ………….… CM LINGKAR PERUT : ………….… CM
TD : …………… MMHg TD : …………… MMHg
HR :………….. X/Menit HR :………….. X/Menit
RR :………….. X/Menit RR :………….. X/Menit
KGD :………….mg/dl KGD :………….mg/dl
KOLESTEROL :………….mg/dl KOLESTEROL :………….mg/dl
Gol Darah : …………… Gol Darah : ……………
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………
Tgl. Tgl.
Nama : …………………...………………...…………… Nama : …………………...………………...……………
No BPJS : …………………...………………...…………… No BPJS : …………………...………………...……………
Umur : …………………...………………...…………… Umur : …………………...………………...……………
Alamat : …………………...………………...…………… Alamat : …………………...………………...……………
TB : ………….… CM TB : ………….… CM
BB : ……………… KG BB : ……………… KG
TD : …………… MMHg TD : …………… MMHg
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………
Tgl. Tgl.
Nama : …………………...………………...…………… Nama : …………………...………………...……………
No BPJS : …………………...………………...…………… No BPJS : …………………...………………...……………
Umur : …………………...………………...…………… Umur : …………………...………………...……………
Alamat : …………………...………………...…………… Alamat : …………………...………………...……………
TB : ………….… CM TB : ………….… CM
BB : ……………… KG BB : ……………… KG
TD : …………… MMHg TD : …………… MMHg
Petugas Petugas
…………..……………...………………… …………..……………...…………………

Surat Keterangan Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PERMINTAAN DATA PERMINTAAN