Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengkajian Awal Tindakan

    Diunggah oleh

    Asiah Amkeb
    15 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    Formulir pengkajian awal tindakan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan3 halaman

    Formulir Pengkajian Awal Tindakan

    Diunggah oleh

    Asiah Amkeb

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

    UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN


    Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653
    Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : pkmtlgpangeran@gmail.com

    Nomor Rekam Medik : ....................................................................


    Alamat : ……………………………
    Nomor KK : …………………………………………………
    Agama : ……………………………
    Nama KK : …………………………………………………
    Pekerjaan : ……………………………
    Nama Pasien : ....................................................................
    No. telfon/ HP : ……………………………
    Tanggal Lahir/Umur : ....................................................................
    Kewarganegaraan : ……………………………
    Jenis Kelamin : ....................................................................
    Kode pos : ……………………………
    Cara Pembayaran : ....................................................................

    ANAMNESA (S)
    KeluhanUtama : ………………………………………………………………………………………………………
    Riwayat Penyakit Sekarang: ……………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………
    Pemeriksaan Umum :

    Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek


    Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
    GCS : E.............M............V....... BB : ...................Kg TB : ................cm Tensi :................mmHg
    Nadi................X/Mnt
    Respirasi :..........X/ mnt Suhu Axila/ Rektal :...........ºC/ ...........

    Pemeriksaan Fisik (O)


    Normal Tidak Normal, Jelaskan
    Kepala
    Mata
    THT
    Mulut
    Leher
    Jantung
    Paru & Payudara
    Perut
    Anggota Gerak
    Urogenital
    Sistem Saraf
    Kulit & Sistem Limfatik
    PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
    UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN
    Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653
    Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : pkmtlgpangeran@gmail.com

    Status Lokalisata

    Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding (A) Code Icd 10:

    Terapi / Tindakan (P)

    Rujukan:

    Tanggal :......................
    Dokter Yang Memeriksa : paraf Perawat/Bidan paraf pasien

    (………………………………………..) (………………………………………..) (………………………………………..)


    PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
    UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN
    Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653
    Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : pkmtlgpangeran@gmail.com

    Anda mungkin juga menyukai