PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI

Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

SURAT MASUK / KELUAR PUSKESMAS

No. Rujukan : ………………………………………

Nomor RM : …………………………………………… Bangsal : ……………………………………………

Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………………………
Alamat : …………………………………………… Bangsa : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Agama : ……………………………………………
Tanggal Masuk : …………………………………………… Tgl. Keluar : ……………………………………………
Sembuh : …………………………………………… Berobat Jalan : ……………………………………………
Meninggal : …………………………………………… Dipindahkan : ……………………………………………
Keterangan : …………………………………………… Diagnosa : ……………………………………………

Dokter Yang Memeriksa

dr. …………………………………………
NIP/NRPTT …………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

SURAT MASUK / KELUAR PUSKESMAS

No. Rujukan : ………………………………………

Nomor RM : …………………………………………… Bangsal : ……………………………………………

Nama : …………………………………………… Umur : ……………………………………………
Alamat : …………………………………………… Bangsa : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Agama : ……………………………………………
Tanggal Masuk : …………………………………………… Tgl. Keluar : ……………………………………………
Sembuh : …………………………………………… Berobat Jalan : ……………………………………………
Meninggal : …………………………………………… Dipindahkan : ……………………………………………
Keterangan : …………………………………………… Diagnosa : ……………………………………………

Dokter Yang Memeriksa

dr. …………………………………………
NIP/NRPTT …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : ……………………………. Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Bukti Diri / KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah meberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa " ……………………………………………………………………………..

Terhadap di :Diri saya/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/Saudara dengan Identitas :
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Bukti Diri / KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………………….
No Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….

Yang Tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikan pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Amahai, ………………………….. 20….

Dokter Yang membuat Pernyataan

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

1. Saksi - Saksi 2. Saksi - Saksi

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

** Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan

* Lingkari yang sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

NO.RM

I. IDENTITAS

Nama : _________________________________________ Askes BPJS Uumum

Alamat : _________________________________________ RT _______ RW _______ Tlp ______________
Kelurahan : ______________________________ Kecamatan : _________________________
Kota / Kab : ______________________________ Provinsi : _________________________
Umur Thn Bln Hr Kelamin Agama Pekerjaan
L P K/TK J/D
Penanggung Jawab Penderita
Tanggal Masuk
Jenis Kunjungan : Datang Sendiri / Rujukan dari Piliklinik / Lain-lain
Pengantar : Ada / Tidak Nama : ________________________________________________
Status : Keluarga / Teman / Tetangga / Polisi / Lain-lain
Alamat : _____________________________ Tlp : _____________
_____________________________
Diisi oleh Dokter

Keadaan Saat Tiba Tenang Gelisa Kesakitan Sesak Sesak Anemis Lemah

Tidak Sadar Meninggal

II. ANAMNESE (diisi oleh Dokter) Jam : _____________________________

Penyebab Luar Biasa Kecelakaan (Kode E,JCD)

Jam Pemeriksaan Nama dan Paraf dr.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Combos Mentis Somnelen Apatis Sopor Coma Mati

Vital Sing T= N= X/m,isi Tekanan R= X/m S= C

Kepala ______________________ Jantung ______________________ Hepar _____________________________

Mata ______________________ _____________________________ Limpa _____________________________
Telinga ______________________ _____________________________ Ginjal _____________________________
Hidung ______________________ Hidung ______________________ Kandungan _________________________
Mulut ______________________ _____________________________ ____________________________________
Gigi ______________________ _____________________________ ____________________________________
Tenggorokan ______________________ Perut ______________________ Kemaluan _________________________
Leher ______________________ _____________________________ ____________________________________
Dada ______________________ _____________________________ Ekstermitas _________________________
______________________ _____________________________ ____________________________________
NAMA
IV. STATUS LOKASI / BEDAH
1. Regio :
Jenis luka : _____________________________
Ukuran : _____________________________
Deformatis Nyeri
Nyeri sumbu Functio Laesa

2. Regio :
Jenis luka : _____________________________
Ukuran : _____________________________
Deformatis Nyeri
Nyeri sumbu Functio Laesa

3. Regio :
Jenis luka : _____________________________
Ukuran : _____________________________
Deformatis Nyeri
Nyeri sumbu Functio Laesa

4. Regio :
Jenis luka : _____________________________
Ukuran : _____________________________
Deformatis Nyeri
Nyeri sumbu Functio Laesa

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang : _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Diagnose Klinis :

Tindakan Dan Therapy

1. ___________________________________________ 6. ___________________________________________
2. ___________________________________________ 7. ___________________________________________
3. ___________________________________________ 8. ___________________________________________
4. ___________________________________________ 9. ___________________________________________
5. ___________________________________________ 10. ___________________________________________

Alergi Terhadap : ____________________________________________________________________________________

Instruksi Kepala pasien : Rawat Jalan Observasi Rawat Jalan Konsul

Diteruskan Kepada Dokter : ____________________________________________________________________________

Jam Pemriksaan : _______________________ Nama dan Paraf Dokter : ____________________________

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASIEN UGD TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASIEN UGD TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASIEN UGD
Sesuai Perda Nomor. 14 Tahun 2007 Tentang Retribusi Puskesmas Sesuai Perda Nomor. 14 Tahun 2007 Tentang Retribusi Puskesmas Sesuai Perda Nomor. 14 Tahun 2007 Tentang Retribusi Puskesmas
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat : Alamat :

1. Pendaftaran UGD Rp 3,000 1. Pendaftaran UGD Rp 3,000 1. Pendaftaran UGD Rp 3,000

2. Konsultasi Dokter Rp 10,000 2. Konsultasi Dokter Rp 10,000 2. Konsultasi Dokter Rp 10,000
3. Obat-obatan Oral Rp 10,000 3. Obat-obatan Oral Rp 10,000 3. Obat-obatan Oral Rp 10,000
4. Tindakan Medis 4. Tindakan Medis 4. Tindakan Medis
† Ringan Normal Rp 2,000 † Ringan Normal Rp 2,000 † Ringan Normal Rp 2,000
† Sedang Normal Rp 30,000 † Sedang Normal Rp 30,000 † Sedang Normal Rp 30,000
† Besar Normal Rp 100,000 † Besar Normal Rp 100,000 † Besar Normal Rp 100,000
5. Medikasi Luka Rp 6,000 5. Medikasi Luka Rp 6,000 5. Medikasi Luka Rp 6,000
6. Tindakan Infus 1 Paket Rp 70,000 6. Tindakan Infus 1 Paket Rp 70,000 6. Tindakan Infus 1 Paket Rp 70,000
7. Tindakan Heacting 1 Paket Rp 65,000 7. Tindakan Heacting 1 Paket Rp 65,000 7. Tindakan Heacting 1 Paket Rp 65,000
† 1 Jahitan Rp 2,000 † 1 Jahitan Rp 2,000 † 1 Jahitan Rp 2,000
8. Tindakan Nebo Rp 40,000 8. Tindakan Nebo Rp 40,000 8. Tindakan Nebo Rp 40,000
9. Tindakan Combi Rp 20,000 9. Tindakan Combi Rp 20,000 9. Tindakan Combi Rp 20,000
10. Oxygen/Jam Rp 15,500 10. Oxygen/Jam Rp 15,500 10. Oxygen/Jam Rp 15,500
11. Visum Rp 6,500 11. Visum Rp 6,500 11. Visum Rp 6,500
12. Ambulance Jarak s/d 5 KM 12. Ambulance Jarak s/d 5 KM 12. Ambulance Jarak s/d 5 KM
† Jarak 5 Km Rp. † Jarak 5 Km Rp. † Jarak 5 Km Rp.
† > 5 Km Rp. † > 5 Km Rp. † > 5 Km Rp.
13. Lain-lain : 13. Lain-lain : 13. Lain-lain :
_____________________________ Rp. _____________________________ Rp. _____________________________ Rp.
_____________________________ Rp. _____________________________ Rp. _____________________________ Rp.
_____________________________ Rp. _____________________________ Rp. _____________________________ Rp.
_____________________________ Rp. _____________________________ Rp. _____________________________ Rp.
_____________________________ Rp. _____________________________ Rp. _____________________________ Rp.

Tanggal : Jumlah Rp. Tanggal : Jumlah Rp. Tanggal : Jumlah Rp.

JASA 30% Rp. JASA 30% Rp. JASA 30% Rp.

_________________ TOTAL BAYAR Rp. _________________ TOTAL BAYAR Rp. _________________ TOTAL BAYAR Rp.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

Unit Gawat Darurat Unit Gawat Darurat Unit Gawat Darurat

No : B / G / KIS No : B / G / KIS No : B / G / KIS
Dokter : Dokter : Dokter :
SIP : SIP : SIP :
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

R/ R/ R/

Pro : Paraf/Cap Pro : Paraf/Cap Pro : Paraf/Cap

Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahku No.HP +62-81227912618, e-mail: pkmp.amahai@gmail.com, Kec. Amahai

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : ……………………………. Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Bukti Diri / KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah meberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis berupa " ……………………………………………………………………………..

Terhadap : Diri saya sendiri /Istri/Suami /Ayah /Ibu /Anak , dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
Bukti Diri / KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………………….
No Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….

Yang Tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikan pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Amahai, ………………………….. 20….

Dokter Yang membuat Pernyataan

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

1. Saksi - Saksi 2. Saksi - Saksi

 (………………………………………………….) (………………………………………………….)

** Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan

* Lingkari yang sesuai