RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA

Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

No. RM : -

RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR

RAWAT INAP

Nama Pasien : ………………………………........ Tgl. Lahir / Umur :…………………………………

Jenis Kelamin : Lk / Pr Agama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………… Suku / Bangsa : ……………………………………
Pendidikan : …………………………………..... Alamat : ……………………………………
……………………………………………………..
Telepon : ……………………………….............. Status Perkawinan : K / TK / D / J
Nama Famili Dekat : …………………………. Nama Penjamin : …………………………………
Alamat Famili Dekat : …………………………. Alamat Penjamin : …………………………………
…………………………………………………. ……………………………………………………..
Telepon : ………………………………………. Telepon : ………………………………...
Tanda Tangan :

_____________________
Tgl. Masuk : …………………… Tgl. Keluar : ……………………. Jumlah hari : ………….
Jam : …………………… Jam : …………………….
Ruang Rawat : ………………….. Kelas : ………….. Kiriman dari : ……………………………….
Diagnosis waktu masuk : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis Akhir : ………………………….. Utama : ………………………………………………..
Sekunder : ……………………………………………….
Penyebab kematian ( bila keluar mati ) : ........................................................................................................
............................................................................ Tgl : ................................... Jam : .......................

Operasi / Tindakan Khusus : .............................................. Tgl : .................................................

Jenis Anestesi :.................................................................... Tgl : ................................................
Infeksi Nosokomial : .......................................................................................................................................
Transfusi Darah : ....................... cc  Ya  Tidak
Keadaan waktu pulang : Catatan Pulang :
sembuh diijinkan pulang
membaik atas permintaan sendiri
tidak sembuh melarikan diri
meninggal < 48 jam dirujuk ke .....................
meninggal > 48 jam .......................................

Dokter Jaga : ………………………….

Dokter yang merawat : …………………......................

Tanda tangan : ________________________

RM 002/IV/2017