RM 073 - IV-2017-Rev Rencana Asuhan Keperawatan (Untuk Kamar Bersalin)

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :
RENCANA ASUHAN No. RM : ……………………………………………………

KEPERAWATAN Nama : ……………………………………………………
KAMAR BERSALIN Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Paraf
Tanggal
Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan &
teratasi
Nama
Gangguan pertukaran gas b.d Mandiri :

 Ketidakmampuan perfusi-ventilasi  Kaji perlunya pemeriksaan AGD
 Hipoventilasi  Monitor irama dan frekuensi
pernafasan
Data subyektif  Catat adanya sianosis perifer
 Sesak nafas  Ajarkan nafas dalam yang benar
 Berikan pasien posisi semi
Data obyektif fowler/fowler
 Perubahan tingkat kesadaran  Lakukan chest fisioterapi
 Gelisah  Monitor keefektifan terapi oksigen
 sianosis  Berikan terapi oksigen sesuai
 RR …… x/menit kebutuhan ……l/menit
 Hasil AGD
Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Pertukaran gas efektif setelah  Pemeriksaan lab
dilakukan asuhan keperawatan .....  Pemeriksaan radiologi
x .....jam, KH  Pemberian therapi
 Tidak sianosis  Konsultasi
 Kesadaran composmentis
 AGD : dalam batas normal
 Frekuensi nafas 16 – 20 x/menit
 SaO2 (Oximetri) 95 – 100%
 Suara nafas vesikuler
Cemas b.d. Mandiri :

 Perubahan status kesehatan  Dengarkan keluhan pasien dengan
 Situasional penuh perhatian
 Kurang pengetahuan  Temani pasien untuk memberikan
keamanan
Data subyektif  Dorong keluarga untuk menemani
 Merasa khawatir pasien
 Dorong pasien untuk
Data obyektif mengungkapkan perasaannya
 Gelisah  Ajarkan teknik relaksasi
 Insomnia  Ciptakan lingkungan tenang, aman,
 Sedih nyaman
 Vital sign ………………………  Dorong pasien untuk berdoa
menurut keyakinannya
 Jelaskan semua prosedur tindakan
Tujuan/ Kriteria Hasil yang akan dilakukan
Cemas teratasi setelah dilakukan  Lakukan edukasi cara mengurangi
asuhan keperawatan ......x.... jam, KH cemas
 Tanda vital dalam batas normal
 Ekspresi wajah rileks Kolaborasi :
 Bahasa tubuh dan tingkat  Pemberian therapi
aktivitas menunjukkan  Konsultasi
berkurangnya kecemasan
RM 073/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Penurunan curah jantung b.d Mandiri :

 Peningkatan beban kerja jantung  Monitor status hemodinamik
 Perubahan irama  Evaluasi adanya nyeri dada
 Monitor balance cairan
Data subyektif  Batasi aktifitas, bedrest total
 Sesak nafas  Monitor kadar elektrolit abnormal
 Nyeri dada, skala ……  Lakukan perekaman EKG
 Lemah Edukasi tentang pembatasan
 Pusing/sinkope cairan, pembatasan pengunjung,
larangan mengedan dan kurangi
Data obyektif garam.
 Kesadaran menurun  Monitor tanda vital sesuai
 Cianosis dan akral dingin kebutuhan
 Odema, ascites
 Vital sign …………………………

Curah jantung adekuat setelah  Pemeriksaan lab
dilakukan asuhan  Pemeriksaan radiologi
keperawatan ........x....... jam, KH  Pemberian therapi
 Kesadaran CM  Konsultasi
 TD 100/70 – 120/80 mmHg
 HR 60 – 70 x/menit
 RR 16 – 20 x/menit
 Akral hangat
 Tidak ada edema, ascites
 Tidak ada nyeri dada
 Urine output 0,5 – 1 m/Kg BB/jam
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. Mandiri :

 Trauma mekanis  Kaji nyeri
 Proses inflamasi  Monitor vital sign dan skala nyeri
 Pembesaran jaringan atau distensi secara teratur
efek-efek hormonal  Ajarkan teknik relaksasi
 Tingkatkan istirahat
Data subyektif  Batasi pengunjung terutama saat
 Karakteristik nyeri …………… nyeri akut
 Skala nyeri ……………………  Batasi aktivitas selama periode
nyeri
Data obyektif  Berikan oksigen sesuai indikasi
 Ekspresi wajah  Berikan kompres hangat
 Tampak memegang daerah nyeri
 Tanda – tanda vital …………….

Nyeri teratasi/berkurang setelah  Pemberian therapi
dilakukan asuhan  Konsultasi
keperawatan ........x....... jam, KH
 Ekspresi wajah rileks
 Tak da keluhan nyeri
 Bebas nyeri saat aktifitas
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal
 Skala nyeri 0 atau berkurang.
RM 073a/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Kurang volume cairan b.d. Mandiri :
 Kehilangan cairan yang berlebih  Monitor hemodinamik
 Intake kurang  Pertahankan intake out put yang
 Kegagalan mekanisme pengaturan adekuat
tubuh  Monitor tanda vital sesuai
kebutuhan
Data subyektif  Monitor tanda retensi/overload
 Lemah cairan
 Mual  Berikan produk darah/transfusi
 Muntah sesuai kebutuhan
 Monitor kadar elektrolit
Data obyektif  Edukasi tentang pentingnya
 Kulit dan membran mukosa kering kecukupan cairan
 Turgor kulit kurang baik
 Urine > 0,5 – 1 ml/kg/BB/jam
 Tanda-tanda vital ……………
 Hasil pemeriksaan laboratorium

Volume cairan adekuat setelah  Pemeriksaan laboratorium
dilakukan asuhan  Pemberian therapi
keperawatan .........x......... jam, KH  Konsultasi
 Balance cairan adekuat
 Kulit dan membran mukosa lembab
 Turgor kulit baik
 Tidak mual dan tidak muntah
 Hasil laboratorium normal
( elektrolit )
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal
Hiperthermia b.d. Mandiri :

 Penyakit / trauma  Monitor vital sign
 Dehidrasi  Monitor intake dan output
 Peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipatan paha
 Aktivitas yang berlebih dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
Data subyektif
 Merasakan panas
Data obyektif
 Kenaikan suhu tubuh ≥ 38 ° C
 Menggigil
 Takikardi
 Saat disentuh tangan terasa hangat

Mempertahankan normothermia  Pemeriksaan laboratorium
setelah dilakukan asuhan  Pemberian therapi
keperawatan....x ... jam, KH  Konsultasi
 Suhu 36 – 37 0C
 Vital sign dalam batas normal
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Merasa nyaman
RM 073b/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Resiko infeksi b.d. Mandiri :
 Pecah ketuban  Kaji lochea kontraksi uterus dan
 Malnutrisi kondisi luka
 Prosedur invasif  Sarankan ibu membersihkan
 Trauma jaringan perineal dari depan ke belakang
 Perdarahan berlebih pervagina  Ganti pembalut tiap 4 jam karena
dapat menyebabkan kulit iritasi
Data subyektif dan menjadi media untuk
 Merasakan panas pertumbuhan bakteri bila tidak
ganti pembalut.
Data obyektif  Pantau tanda – tanda vital
 Tanda infeksi …………………  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Tindakan invasif  Lakukan rendam bokong
 Luka  Bersihkan luka sesuai prosedur
 Vital ………………………….

Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan  Pemeriksaan laboratorium
asuhan keperawatan ......x.....jam, KH  Pemberian therapi
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Konsultasi
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 Tanda – tanda vital dalam batas
normal
Resiko perdarahan b.d. Mandiri :

 Injury  Cuci tangan dengan sabun
 Trauma jalan lahir sebelum dan sesudah tindakan
 Retensio plasenta  Gunakan baju, sarung tangan
 …………………. sebagai alat pelindung.
 Ganti pembalut yang terlalu basah
Data subyektif  Monitor tanda dan gejala
 Merasakan banyak keluar darah perdarahan
dari vagina
Data obyektif
 Tampak keluar darah dari vagina
 Nyeri tekan abdomen kuadran
bawah
 Terasa sedikit ada benjolan di
kuadran bawah
 Tampak lemah
 Tanda – tanda vital …………….

Perdarahan tidak terjadi setelah  Pemeriksaan laboratorium
dilakukan asuhan  Pemberian therapi
keperawatan ........x.......jam, KH  Konsultasi
 Darah yang keluar dari vagina
batas normal
 Klien tidak lemah
 Tanda – tanda vital dalam batas
normal
 Benjolan dan nyeri tekan abdomen
kuadran bawah tidak ada
Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan Tanggal Paraf

RM 073c/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
teratasi &
Nama
Resiko tinggi gangguan perfusi Mandiri :

jaringan b.d.  Ubah posisi secara perlahan di
 Perdarahan pasca operasi tempat tidur dan pada saat
 …………………………. pemindahan
 Bantu latihan rentang gerak,
Data subyektif meliputi latihan aktif kaki dan
 Lemas lutut
 ……………  Bantu dengan ambulasi awal
 Cegah dengan menggunakan
Data obyektif bantal yang diletakkan dibawah
 Perubahan tingkat kesadaran lutut
 TD…….. dan HR……..  Kaji ekstremitas bag.bawah
 RR…….. dan Temp …….. seperti adanya eritema
 Kulit terasa dingin

Perfusi jaringan adekuat setelah  Pemeriksaan therapi .
dilakukan asuhan  Konsultasi
keperawatan ........x........jam, KH
 Kesadaran normal
 Tanda – tanda vital stabil
 Kulit terasa hangat
Intoleransi aktifitas b.d. Mandiri :

 Kelemahan fisik  Kaji ulang tanda dan gejala yang
 Bedrest tidak toleran terhadap aktifitas
 Penurunan perfusi jaringan  Observasi tanda – tanda vital
 Ciptakan lingkungan tenang dan
Data subyektif pertahankan tirah baring.
 Badan terasa lemah  Bantu menentukan level aktifitas
 Makan, minum, BAB dan BAK secara bertahap
dibantu  Ajarkan tehnik mengontrol nyeri,
dan pernafasan ketika beraktifitas.
Data obyektif  Ciptakan lingkungan yang aman
 Klien tampak lemah dan tenang selama aktifitas
 Pusing  Monitor adanya kelelahan dan
 Hb ………………… kelemahan klien
 Tanda-tanda vital :  Batasi jumlah pengunjung
TD……….. dan HR ………..
RR ……… dan Temp ……..

Pasien toleransi terhadap aktifitas  Pemberian therapi
setelah dilakukan asuhan  Konsultasi
keperawatan .... x....jam,KH  Lain – lain
 Mampu beraktivitas secara bertahap
 Pusing tidak ada
 TD dan nadi dalam batas normal
RM 073d/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Perubahan eliminasi urine b.d Mandiri :
 Efek hormonal  Catat cairan masuk dan keluar
 Trauma mekanis tiap 24 jam
 Edema jaringan  Anjurkan berkemih 6-8 jam post
 Efek anastesi partum
 Berikan tehnik merangsang
Data subyektif berkemih seperti rendam duduk,
 Tidak dapat berkemih sendiri aliran air keran.
 Sakit saat BAK  Gunakan tehnik aseptic bila
memasang kateter
Data obyektif  Jelaskan prosedur dan tujuan
 Terpasang kateter pemasangan kateter.
 Jumlah urine ……… cc/24 jam
 Warna urine
Tujuan/ Kriteria hasil Kolaborasi :

Gangguan eliminasi urine teratasi  Pemeriksaan lab
keperawatan......x.... jam, KH  Konsultasi
 Klien dapat berkemih sendiri 6-8
jam post partum
 Tidak sakit saat BAK
 Jumlah urine 1,5 – 2 liter / hari
Konstipasi b.d Mandiri :

 Dehidrasi  Monitor tanda dan gejala
 Penurunan tonus otot konstipasi
 Nyeri perical  Anjurkan pasien untuk
melakukan ambulasi sesuai
Data subyektif toleransi dan meningkatkan
 Nyeri perut secara progresif
 Flatus  Pertahankan diet reguler dengan
 BAB …..x/hari kudapan diantara makanan,
 Konsistensi BAB tingkatan makan buah dan
sayuran
Data obyektif  Monitor bising usus
 Feses kurang dari biasanya  Monitor feses :
 Perubahan bising usus frekuensi,konsistensi dan volume

Konstipasi teratasi setelah dilakukan  Pemeriksaan lab
asuhan keperawatan......x..... jam, KH  Pemberian therapi
 BAB tiap 1- 3 x/hari  Konsultasi
 Feses lunak
 Bising usus 5 – 30 x/menit
 Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
RM 073e/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Ketidakefektifan menyusui b.d Mandiri :

 Tingkat pengetahuan  Kaji ulang tingkat pengetahuan
 Pengalaman sebelumnya dan pengalaman ibu tentang
 Tingkat dukungan menyusui sebelumnya
 Karakteristik payudara  Anjurkan ibu untuk segera
menyusui
Data subyektif  Lakukan palpasi payudara
 ASI tidak lancar  Demonstrasikan dan tinjau ulang
teknik menyusui
Data obyektif  Ajarkan breast care
 ASI tidak lancar
 Klien kaku saat proses menyusui

Menyusui efektif setelah dilakukan  Pemeriksaan lab
asuhan keperawatan .......x...... jam,  Pemberian therapi
KH  Konsultasi
 Produksi ASI lancar
 Menyusui bayi dengan benar
 Klien mengungkapkan proses
situasi menyusui
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mandiri :

b.d.  Awasi reflek menghisap bayi dan
 reflek menelan lemah akibat kemampuan menelan
prematur  Awasi dan hitung kebutuhan
 ………………… kalori bayi
 Kebutuhan ASI 60/kg BB/24 jam
Data obyektif dengan kenaikan 30 cc/hari, di
 reflek mengisap tidak kuat pertahankan pada hari ke-7
 kulit kering sampai 1 bulan
 BB : ….. kg  Timbang bayi setiap
 Vital sign ……………………… hari,bandingkan berat badan
dengan asupan kalori yang
diberikan

Nutrisi terpenuhi setelah dilakukan  Pemeriksaan lab
asuhan keperawatan........x......jam, KH  Pemberian therapi
 Tanda-tanda vital batas normal  Konsultasi
 Kemampuan mengisap dan
menelan pada bayi dapat
dilakukan.
RM 073f/IV/2017
Telp :081264299098, Fax :
Paraf
Tanggal
teratasi
Nama
Hipothermia b.d. Mandiri :

 Proses adaptasi dengan lingkungan  Monitor vital sign
luar rahim  Pertahankan suhu lingkungan
 ……………………………  Pantau suhu tubuh pasien tiap 30-
60 menit selama periode stabilitas
 Tunda mandi pertama sampai
Data obyektif suhu mencapai 36,5°C
 Penurunan suhu tubuh ≤ 36 ° C  Libatkan keluarga jika bayi
 Menggigil kedinginan dekapkan erat bayi ke
 Suhu …………. tubuh ibu kemudian keduanya
 Kulit teraba dingin diselimuti

Mempertahankan normothermia  Pemeriksaan lab
keperawatan....x ... jam, KH  Konsultasi
 Suhu 36 – 37 0C
 Vital sign dalam batas normal
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Merasa nyaman
Resiko tinggi pola nafas tidak efektif Mandiri :

b.d  Observasi adanya pernafasan
 Obstruksi jalan nafas cuping hidung, retraksi dada.
 ……………………………  Observasi pernafasan
mendengkur.
Data obyektif  Auskultasi bunyi Krekels/Ronchi.
 bayi lahir ± … jam yang lalu  Bersihkan jalan nafas (hisap naso
 BB …… dan PB …… faring secara perlahan).
 HR …… dan RR ……  Observasi warna kulit terhadap
 Tampaknya ada pernapasan cuping sianosis.
hidung  Tempatkan bayi pada posisi
Trenkelemburg yang
dimodifikasi pada sudut 10
derajat.

Pola nafas efektif setelah dilakukan  Pemeriksaan lab
asuhan keperawatan .....x.... jam, KH  Pemberian therapi
 Frekuensi nafas batas normal (30-  Konsultasi
40x/mnt)
 Bayi tidak tampak sianosis
RM 073g/IV/2017

RM 073 - IV-2017-Rev Rencana Asuhan Keperawatan (Untuk Kamar Bersalin)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM 073 - IV-2017-Rev Rencana Asuhan Keperawatan (Untuk Kamar Bersalin)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA

RENCANA ASUHAN No. RM : ……………………………………………………

Gangguan pertukaran gas b.d Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Cemas b.d. Mandiri :

Penurunan curah jantung b.d Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Hiperthermia b.d. Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Resiko perdarahan b.d. Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi keperawatan Tanggal Paraf

Resiko tinggi gangguan perfusi Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Intoleransi aktifitas b.d. Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Tujuan/ Kriteria hasil Kolaborasi :

Konstipasi b.d Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Ketidakefektifan menyusui b.d Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Hipothermia b.d. Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Resiko tinggi pola nafas tidak efektif Mandiri :

Tujuan/ Kriteria Hasil Kolaborasi :

Anda mungkin juga menyukai