YAYASAN ELISABETH RM B. 8.

1. 0002
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG
Jl. Kawi No.1 Telp: 8310035, 8310076, 8448566 Fax : 8413373
Semarang-50231

*Barcode identitas Pasien

RENCANA KEPERAWATAN Nama :
No RM :
GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR (D.0002) Tanggal lahir :

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA
JAM KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
Gangguan Penyapihan Setelah dilakukan intervensi1. Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021) :
Ventilator keperawatan selama:  Periksa kemampuan pasien untuk dilakukan
Berhubungan dengan : ............................jam, maka: penyapihan. (status hemodinamik stabil, kondisi
 Hipersekresi jalan nafas umum optimal, bebas infeksi, ...........................)
 Ketidakcukupan energy 1. Penyapihan Ventilator  Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
 Hambatan upaya napas : Meningkat (L.01002) Dengan penyapihan (tingkat kemampuan bernapas,
nyeri saat napas/ kele- kriteria hasil : kapasitas vital, Vd/ Vt, MVV, FEV1, kekuatan
mahan otot napas/ efek  Kesinkronan bantuan inspirasi, tekanan inspirasi negative)*.
sedasi/..............................* ventilator meningkat  Monitor tanda-tanda hipoksemia, hipoksia
 Kecemasan  Penggunaan otot bantu jaringan saat penyapihan, dan kelelahan otot
 Perasaan tidak berdaya napas menurun pernapasan (kenaikan PaCO2 mendadak, napas
 Kurang terpapar informasi  Napas megap-megap cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen
tentang proses penyapihan (gasping) menurun paradoks).
 Penurunan motivasi  Napas dangkal menurun  Monitor status cairan dan elektrolit
 Ketidakadekuatan  Agitasi menurun  Posisikan pasien semi fowler atau head up (30 – 45
dukungan sosial  Lelah menurun derajat)
 Ketidaktepatan kecepatan  Perasaan kuatir mesin  Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
proses penyapihan rusak menurun  Berikan fisioterapi dada, jika perlu
 Riwayat kegagalan  Focus pada pernapasan  Lakukan ujicoba penyapihan (30 – 120 menit
berulang dalam upaya menurun dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
penyapihan  Napas paradox abdominal  Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
 Riwayat ketergantungan menurun  Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
ventilator >4 hari  Diaphoresis menurun percobaan penyapihan.
 ...........................................  Frekuensi napas membaik  Berikan dukungan psikologis.
 Nilai gas darah arteri  Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
membaik  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
Data Subyektif  Upaya napas membaik kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.
 Lelah  Auskultasi suara inspirasi  .............................................................................
 Kuatir mesin rusak membaik
 Focus meningkat pada  Warna kulit membaik 2. Pemantauan Respirasi (I.01014):
pernapasan  ........................................  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha nafas
 Gelisah dan saturasi Oksigen
 ........................................... 2. Pertukaran Gas  Monitor pola nafas : bradipnea/ takipnea/ biot/
Meningkat (L.01003) kussmaul/ cheyne stokes/......................................*
Data Obyektif Dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas tambahan: gurgling/ mengi/
 Frekuensi napas  Tingkat kesadaran wheezing/ ronchi kering/ ....................................*
meningkat meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
 Penggunaan otot bantu  Dispnea menurun  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
napas  Bunyi napas tambahan  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Napas megap-megap menurun  Monitor nilai AGD dan elektrolit serum.
(gasping)  Napas cuping hidung  Monitor hasil x-ray toraks
 Upaya napas dan bantuan menurun  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
ventilator tidak sinkron  Gelisah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan serta
 Napas dangkal  PCO2 membaik informasikan hasil, jika perlu.
 Agitasi  PO2 membaik  .................................................................................
 Nilai gas darah arteri  Takikardi membaik
Tanda-tangan dan nama PPJA:

*coret yang tidak perlu

 YAYASAN ELISABETH RM B. 8.
1. 0002
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG
Jl. Kawi No.1 Telp: 8310035, 8310076, 8448566 Fax : 8413373
Semarang-50231

abnormal
 Auskultasi suara inspirasi 
menurun
 Warna kulit abnormal
(mis. pucat, sianosis)
 Napas paradox abdominal
 Diaphoresis
 Ekspresi wajah takut
 Tekanan darah meningkat
 Frekuensi nadi menurun
 Kesadaran menurun
 ...........................................
 pH arteri membaik 3. Ekstubasi Selang Endotrakheal (I.01003) :
Sianosis membaik  Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakeal
 Pola napas membaik (ETT)
 ........................................  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak
napas, penggunaan otot bantu napas)
 Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
 Posisikan pasien telentang
 Berikan oksigen pada selang endotracheal sekitar 6
liter/menit, atau sesuai kebutuhan.
 Lakukan penghisapan lender pada selang
endotracheal dan mulut, jika perlu
 Pastikan pola napas regular
 Kempiskan balon endotracheal
 Lepaskan selang endotracheal
 Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup,
sesuai indikasi
 Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
 ................................................................................

Intervensi Pendukung lainnya:

4. Manajemen Ventilasi Mekanik I.01013
5. Manajemen Asam Basa I.02036
6. Manajemen Jalan Napas I.01011
7. Manajemen Jalan Napas Buatan I.01012
8. ...............................................................................

Tanda-tangan dan nama PPJA:

*coret yang tidak perlu