DIAGNOSA DAN INTERVENSI
N DIAGNOSA
O TUJUAN DAN
1. Pola Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan :
 Depresi pusat pernafasan
 Hambatan upaya napas
(misal : nyeri saat bernafas,
kelemahan otot pernafasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Ganguuan neuromuskuler
 Gangguan neurologis (misal :
EEG positif, cidera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas imunologis
 Penurunan energi
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inerfansi
diafragma (kerusakan syaraf
C5 keatas)
 Cidera pada medulla spinalis
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan napas
tindakan intervensi  Monitor pola napas
keperawatan  Monitor bunyi napas tambahan
selama……..maka pola  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
napas membaik dengan  Pertahankan jalan napas
kriteria hasil :  Posisikan semi fowler atau fowler
 Dyspnea (-)  Berikan minum hangat
 Penggunaan otot  Lakukan fisioterapi dada
bantu napas (-)  Lakukan penghisapan lendir
 Pemanjangan fase  Beriksn oksigen, jika perlu
ekspirasi (-)
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
 Frekuensi napas tidak kontra indikasi
normal (12-
 Ajarkan tehnik batuk efektif
20x/menit)
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
mukolitik atau ekspektoran
2. Pemantauan respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor produksi sputum
  Efek agen farmakologi  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Kecemasan  Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Dibuktikan dengan :  Monitor nilai AGD
DS :  Monitor hasil X-ray toraks
 Dypsnea  Dokumentasikan hasil pemantauan
 …..  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 …..  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
DO :
 Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
 …..
 …..
2. Penurunan Curah jantung
Setelah dilakukan 1. Perawatan jantung
berhubungan dengan ; intervensi keperawatan  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Perubahan irama jantung selama…….maka curah curah jantung (dyspnea, kelelahan, edema,
jantung
 Perubahan frekuensi jantung meningkat ortopnoe, peningkatan CVP)
 Perubahan kontraktilitas dengan kriteria hasil :  Identifikasi tanda /gejala sekunder
 Perubahan preload  Kekuatan nadi penurunan curah jantung (peningkatan berat
 Perubahan afterload perifer meningkat badan, hepatomegaly, distensi vena
 EF meningkat jugularis, palpitasi, ronchi basah, oliguria,
Dibuktikan dengan :  Palpitasi (-) batuk, kulit pucat)
DS :  Bradikardi (-)  Monitor tekanan darah
 Perubahan irama jantung  Takikardi (-)  Monitor intake output cairan
(palpitasi)  Gambaran EKG  Monitor berat badan
 Perubahan preload (lelah) aritmia (-)  Monitor saturasi oksigen
  Perubahan afterload  Lelah (-)  Monitor keluhan nyeri dada
(dyspnea)  Edema (-)  Monitor ECG
 Perubahan kontraktilitas  Distensi vena  Monitor aritmia
- Paroximal Noctural jugularis (-)  Monitor nilai laboratorium jantung
Dyspnea  Dispnea (-) (elektrolit enzim jantung, dll)
- Ortopnea  Oliguria (-)  Monitor fungsi alat pacu jantung
- Batuk  Pucat/sianosis (-)  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
DO:  Paroxymal sebelum dan sesudah aktivitas
 Perubahan irama jantung Nocturnal  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
- Gambaran ECG aritmia Dyspnea (-) sebelum pemberian obat (beta bloker,
- Takikardia/bradikardia  Ortopnea digoksin, dll)
 Perubahan preload  Batuk  Posisiskan pasien semi fowler atau fowler
- Edema  Suara jantung S3  Berikan diit jantung yang sesuai
- CVP meningkat atau (-)  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk hidup
menurun
 Suara jantung S4 sehat
- Hepatomegali
(-)  Beri terapi relaksasi untuk mengurangi stress
- Distensi vena jugularis
 Tekanan darah  Beri dukungan emosional dan spiritual
 Perubahan afterload
normal  Berikan oksigen
- Tekanan darah
 CRT normal  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
meningkat/menurun
- Nadi perifer teraba lemah dan bertahap
- CRT > 3 detik  Anjurkan berhenti merokok
- Oliguri  Kolaborasi pemberian aritmia
- Warna kulit pucat atau
sianosis 2. Perawatan jantung akut
 Perubahan kontraktilitas  Identifikasi karakteristik nyeri dada
- Terdengar suara jantung  Monitor ECG
S3/S4  Monitor aritmia
 Monitor nilai laboratorium jantung
 - EF menurun (elektrolit, enzim jantung. Dll)
 Monitor saturasi oksigen
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Berikan terapi relaksasai untuk mengurangi
ansietas dan stress
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver valsava
(mengedan saat BAB atau batuk)
 Kolaborasi pemberian antiplatelet
 Kolaborasi pemberian antiangina
 Kolaborasi pemberian morfin
 Kolaborasi pemberian inotropik
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava(pelunak tinja, anti emetik)
 Kolaborasi pencegahan trombus
3. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan 1. Pemantauan respirasi
berhubungan dengan : intervensi keperawatan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman napas
 Ketidakseimbangan ventilasi selama…….maka  Monitor pola napas
perfusi pertukaran gas meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
 Perubahan membrane dengan kriteria hasil :  Monitor produksi sputum
alveolus-kapiler  Dyspnea(-)  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas  Auskultasi bunyi napas
Dibuktikan dengan : tambahan (-)  Monitor saturasi oksigen
 PCO2 meningkat/menurun  PCO2 (38-  Monitor nilai BGA
 PO2 menurun 42mmHg)  Monitor hasil X-ray thoraks
 Takikardi  PO2 (75-  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Ph arteri meningkat/menurun 100mmHg)
  Bunyi napas tambahan  Takikardi (-)  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 pH arteri (7.38-  Informasikan hasil pemantauan, jika
7,42) diperlukan

2. Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea
 Pertahankan jalan napas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
4. Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan 1. Latihan batuk efektif
Efektif berhubungan dengan : intervensi keperawatan  Identifikasi kemampuan batuk
selama……maka  Monitor adanya retensi sputum
Fisiologis : bersihan jalan napas  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
 Spasme jalan napas meningkat dengan kriteria napas
 Hipersekresi jalan napas hasil :  Monitor input output cairan
 Disfungsi neuro muskuler  Batuk efektif  Atur posisi semi fowler dan fowler
(lemah)  Produksi sputum  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Benda asing dalam jalan menurun  Kolaborasi pemberian mukolitik atau
 napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis
(missal : Anastesi)
 
Situasional :
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan (Terpapar
polusi udara)
Dibuktikan dengan :
DS :
 …..
DO :
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan atau
ronchi kering
 Mekonium dijalan napas
(pada neonates)
5. Hipertermi berhubungan dengan :
 Dehidrasi
 Wheezing ekspektoran
menurun
 Frekuensi napas 2. Manajemen jalan napas
normal (12-  Monitor pola napas
20x/menit)  Monitor bunyi napas tambahan
 Mnitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan jalan napas
 Posisikan semi fowler atau fowler
Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir
 Berikan oksigen, jika perlu
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 Ajarkan batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
mukolitik atau ekspektoran
Setelah dilakukan 1. Manajemen hipertermi
intervensi keperawatan  Identifikasi penyebab hipertermi
  Terpapar lingkungan panas selama……maka  Monitor suhu tubuh
 Proses penyakit (missal termoregulasi membaik  Monitor kadar elektrolit
infeksi) dengan kriteria :  Monitor haluaran urine
 Ketidaksesuaian pakaian  Menggigil (-)  Monitor komplikasi akibat hipertermia
dengan suhu lingkungan  Suhu tubuh  Sediakan lingkungan yang dingin
 Peningkatan laju metabolism normal  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Respon trauma  …..  Berikan cairan oral
 Aktivitas berlebihan  …..  Berikan oksigen, jika perlu
 Penggunaan incubator  Anjurkan tirah baring
Dibuktikan dengan :  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
DS : intravena
 ……
DO : 2. Regulasi temperatur
 Suhu tubuh di atas nilai  Monitor suhu sampai stabil
normal  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
 ….. dan nadi
 …..  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
 Tingkatkan asupan ciran dan nutrisi yang
adekuat
 Gunakan ice pack atau gel pack untuk
menurunkan suhu tubuh
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan 1. Manajemen energi
dengan : intervensi keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 Imobilitas selama…..maka toleransi mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring aktivitas meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
  Kelemahan dengan kriteria hasil :  Monitor pola dan jam tidur
 Ketidakseimbangan antara  Frekuensi nadi  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
suplai dan kebutuhan oksigen normal melakukan aktivitas
 Gaya hidup monoton  Keluhan lelah (-)  Lakukan rentang gerak pasif dan aktif
 …..  Berikan aktivitas distraksi yang
Dibuktikan dengan :  ….. menenangkan
DS :  Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak
 Mengeluh lelah dapat berpindah atau berjalan
 …..  Anjurkan tirah baring
 …..  Anjurkan melakukan aktivitas secara
DO : bertahap
 Frekuensi jantung meningkat  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
> 20% dari kondisi istirahat dan gejala kelelahan tidak berkurang
 …..  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 …. kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makan

2. Terapi aktivitas
 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diingikan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
 Monitor respon emosional, fisik, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas
  Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan, fisik, psikologis dan sosial
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin

DAFTAR PUSTAKA
DPP PPNI, Tim Pokja SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan III. Jakarta : Dewan Pengurus
PPNI Pusat.
DPP PPNI, Tim Pokja SLKI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
Pusat.
DPP PPNI, Tim Pokja SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta : Dewan Pengurus
PPNI Pusat.