INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
b/d kongesti paru,   Respiratory Status : Gas exchange
hipertensi pulmonal,   Respiratory Status : ventilation Airway Management
penurunan perifer yang   Vital Sign Status
mengakibatkan asidosis Kriteria Hasil :          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan curah  Mendemonstrasikan peningkatan          Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jantung. ventilasi dan oksigenasi yang          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
adekuat          Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau   Memelihara kebersihan paru paru          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kekurangan dalam dan bebas dari tanda tanda distress
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
oksigenasi dan atau pernafasan          Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
pengeluaran   Mendemonstrasikan batuk efektif          Lakukan suction pada mayo
karbondioksida di dalam dan suara nafas yang bersih, tidak
         Berika bronkodilator bial perlu
membran kapiler alveoli ada sianosis dan dyspneu (mampu          Barikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, mampu          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Batasan karakteristik : bernafas dengan mudah, tidak ada          Monitor respirasi dan status O2
           Gangguan penglihatan pursed lips)
           Penurunan CO2 Tanda tanda vital dalam rentang
           Takikardi normal Respiratory Monitoring
           Hiperkapnia
           Keletihan          Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
           somnolen          Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
           Iritabilitas tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
           Hypoxia          Monitor suara nafas, seperti dengkur
           kebingungan          Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
           Dyspnoe Cc cheyne stokes, biot
          nasal faring          Catat lokasi trakea
          AGD Normal          Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
-           sianosis          Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
         warna kulit abnormal dan suara tambahan

1
 (pucat, kehitaman)         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
         Hipoksemia R ronkhi pada jalan napas utama
         hiperkarbia          Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
         sakit kepala ketika
bangun AcidBase Managemen
         frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal   Monitro IV line
Faktor faktor yang   Pertahankanjalan nafas paten
berhubungan :   Monitor AGD, tingkat elektrolit
-     ketidakseimbangan   Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
perfusi ventilasi   Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
perubahan membran   Monitor pola respirasi
kapiler-alveolar   Lakukan terapi oksigen
  Monitor status neurologi
  Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d respon fisiologis otot          Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung, peningkatan          Circulation Status   Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
frekuensi, dilatasi,          Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
hipertrofi atau peningkatan Kriteria Hasil:   Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
isi sekuncup   Tanda Vital dalam rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)   Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
ada kelelahan   Monitor balance cairan
  Tidak ada edema paru, perifer, dan  Monitor adanya perubahan tekanan darah
tidak ada asites   Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Tidak ada penurunan kesadaran   Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

   Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2
    Catat adanya fluktuasi tekanan darah
   Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
   Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
   Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
   Monitor kualitas dari nadi
   Monitor adanya pulsus paradoksus
   Monitor adanya pulsus alterans
   Monitor jumlah dan irama jantung
   Monitor bunyi jantung
   Monitor frekuensi dan irama pernapasan
   Monitor suara paru
   Monitor pola pernapasan abnormal
   Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
   Monitor sianosis perifer
   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
  I Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management

 Respiratory status : Ventilation          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Airway          Pasang urin kateter jika diperlukan
inspirasi dan/atau ekspirasi patency          Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
tidak adekuat   Vital sign Status osmolalitas urin  )
Kriteria Hasil :          Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif          Monitor vital sign
    Penurunan tekanan dan suara nafas yang bersih, tidak
         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
inspirasi/ekspirasi ada sianosis dan dyspneu (mampu distensi vena leher, asites)
-   Penurunan pertukaran mengeluarkan sputum, mampu          Kaji lokasi dan luas edema
udara per menit bernafas dengan mudah, tidak ada          Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
-   Menggunakan otot pursed lips)          Monitor status nutrisi
pernafasan tambahan  Menunjukkan jalan nafas yang          Berikan diuretik sesuai interuksi
-   Nasal flaring paten (klien tidak merasa tercekik,
         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
-    Dyspnea irama nafas, frekuensi pernafasan Na < 130 mEq/l
-    Orthopnea dalam rentang normal, tidak ada          Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

3
 -    Perubahan penyimpangan suara nafas abnormal) Fluid Monitoring
dada  Tanda Tanda vital dalam rentang
         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
-    Nafas pendek normal (tekanan darah, nadi,          Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
-    Assumption of 3-point pernafasan) (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
position disfungsi hati, dll )
-    Pernafasan pursed-lip          Monitor serum dan elektrolit urine
-    Tahap ekspirasi          Monitor serum dan osmilalitas urine
berlangsung sangat lama          Monitor BP, HR, dan RR
-    Peningkatan diameter          Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
anterior-posterior          Monitor parameter hemodinamik infasif
-    Pernafasan          Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
rata-rata/minimal          Monitor tanda dan gejala dari odema
   Bayi : < 25 atau > 60
   Usia 1-4 : < 20 atau > 30
   Usia 5-14 : < 14 atau >
25
   Usia > 14 : < 11 atau >
24
-    Kedalaman pernafasan
   Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
   Bayi volume tidalnya 6-
8 ml/Kg
    Timing rasio
    Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

    Hiperventilasi
    Deformitas tulang
    Kelainan bentuk dinding
dada
    Penurunan
energi/kelelahan
    Perusakan/pelemahan

4
 muskulo-skeletal
    Obesitas
    Posisi tubuh
    Kelelahan otot pernafasan
    Hipoventilasi sindrom
-   Nyeri
-   Kecemasan
-   Disfungsi Neuromuskuler
-   Kerusakan
persepsi/kognitif
-    Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
-    Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b/d berkurangnya curah   Electrolit and acid base balance Fluid management
jantung, retensi cairan dan   Fluid balance          Timbang popok/pembalut jika diperlukan
natrium oleh ginjal,          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil:          Pasang urin kateter jika diperlukan
perifer dan hipertensi   Terbebas dari edema, efusi,          Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
pulmonal anaskara osmolalitas urin  )
  Bunyi nafas bersih, tidak ada          Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Definisi : Retensi cairan dyspneu/ortopneu          Monitor vital sign
isotomik meningkat   Terbebas dari distensi vena          Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
Batasan karakteristik : jugularis, reflek hepatojugular (+) distensi
        Berat badan meningkat   Memelihara tekanan vena sentral, vena leher, asites)
pada waktu yang singkat tekanan kapiler paru, output          Kaji lokasi dan luas edema
        Asupan berlebihan jantung dan vital sign dalam batas         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
dibanding output normal          Monitor status nutrisi
        Tekanan darah berubah,   Terbebas dari kelelahan,          Berikan diuretik sesuai interuksi
tekanan arteri pulmonalis kecemasan atau kebingungan          Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
berubah, peningkatan CVP  Menjelaskanindikator kelebihan Na < 130 mEq/l
        Distensi vena jugularis cairan          Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
        Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas, Fluid Monitoring

5
 orthopnoe, suara nafas          Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
abnormal (Rales atau          Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
crakles), (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
kongestikemacetan paru, disfungsi hati, dll )
pleural effusion          Monitor berat badan
        Hb dan hematokrit          Monitor serum dan elektrolit urine
menurun, perubahan          Monitor serum dan osmilalitas urine
elektrolit, khususnya          Monitor BP, HR, dan RR
perubahan berat jenis          Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
        Suara jantung SIII          Monitor parameter hemodinamik infasif
         Reflek hepatojugular          Catat secara akutar intake dan output
positif-          Oliguria,          Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
azotemia          Monitor tanda dan gejala dari odema
        Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
        Mekanisme pengaturan
melemah
        Asupan cairan berlebihan
        Asupan natrium
berlebihan
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan   Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
tubuh Intake   Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi : Intake nutrisi   Adanya peningkatan berat badan Y yang dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk sesuai dengan tujuan    Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
keperluan metabolisme   Berat badan ideal sesuai dengan    Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
tubuh. tinggi badan    Berikan substansi gula
  Mampu mengidentifikasi    Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi konstipasi
-    Berat badan 20 % atau   Tidak ada tanda tanda malnutrisi    Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

6
 lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake badan yang berarti
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan
ketidakmampuan untuk     Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan   cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
-    Pembuluh darah kapiler
Tidak terjadi penurunan berat    Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
   Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
   Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
   BB pasien dalam batas normal
   Monitor adanya penurunan berat badan
   Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
   Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
   Monitor lingkungan selama makan
   Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
   Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
   Monitor turgor kulit
   Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
   Monitor mual dan muntah
   Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
   Monitor makanan kesukaan
   Monitor pertumbuhan dan perkembangan
   Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
   Monitor kalori dan intake nuntrisi
C Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
7
 mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang rendah,  Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan   Self Care : ADLs   Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil :   Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
otot rangka, kongesti   Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
pulmonal yang tanpa disertai peningkatan tekanan   Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
menimbulkan hipoksinia, darah, nadi dan RR   Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
dyspneu dan status nutrisi   Mampu melakukan aktivitas sehari   Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
yang buruk selama sakit hari (ADLs) secara mandiri   Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Intoleransi aktivitas b/d Activity Therapy

fatigue   Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
Definisi : Ketidakcukupan P progran terapi yang tepat.
energu secara fisiologis   Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
maupun psikologis untuk   Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
meneruskan atau fisik, psikologi dan social
menyelesaikan aktifitas   Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

8
 yang diminta atau aktifitas D diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
sehari hari.   Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Batasan karakteristik :   Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
a.       melaporkan secara verbal   Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
adanya kelelahan atau Br beraktivitas
kelemahan.   Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
b.      Respon abnormal dari   Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
tekanan darah atau nadi   Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
terhadap aktifitas
c.       Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d.      Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

Faktor factor yang

berhubungan :
         Tirah Baring atau
imobilisasi
         Kelemahan menyeluruh
         Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
         Gaya hidup yang
dipertahankan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, @002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,.edisi 8 vol 3, Jakarta: EGC

Mansjoer, A, dkk,.2007, Kapita Selecta Kedokteran Jilid I edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Amin Huda Nurarif,.2015. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional.Yogyakarta: Penerbit Mediaction.

Sudoyo, dkk,.2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Yogyakarta.

Ns. Tarwoto, Skep,et,al. (2009). Anatomi dan Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan.Jakarta: Trans Info Media.
Sudoyo. W. Aru,et,al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta. FKUI.
Suharyanto,Toto,et,al.(2009).Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan.Jakarta:Trans Info Media.
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konep Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

10